劉耿，劉洪鋒

作者單位：南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽(yáng)473000

近年來(lái)，在胃癌根治手術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，針對(duì)術(shù)后并發(fā)膽囊結(jié)石的相關(guān)機(jī)制的研究逐步受到臨床醫(yī)生的普遍關(guān)注。有資料顯示，胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率在12.5%～25.7%之間，明顯高于普通人群的發(fā)生概率，隨著技術(shù)進(jìn)步及顯像設(shè)備手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)在三級(jí)醫(yī)院逐步開(kāi)展，如何有效減少腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生也日益受到專(zhuān)家學(xué)者的重視［1-2］。本研究旨在探討胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，針對(duì)這些危險(xiǎn)因素采取積極的預(yù)防措施，最大限度降低膽囊結(jié)石的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2014年 6月至 2018年 6月南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的胃癌根治術(shù)術(shù)后病人162 例，將復(fù)診發(fā)現(xiàn)術(shù)后合并膽囊結(jié)石的22例病人作為觀察組，其中男9例，女13例，年齡（64.3±5.2）歲，年齡范圍為39～78歲；合并2型糖尿病5 例；合并高脂血癥6 例；體質(zhì)量指數(shù)（24.1±0.6）kg/m2；手術(shù)方式：腹腔鏡下手術(shù)8 例，開(kāi)腹手術(shù)14例。將其中未發(fā)生膽囊結(jié)石的病人140例作為對(duì)照組，其中男90 例，女50 例，年齡（65.5±5.6）歲，年齡范圍為 40～75 歲；合并2 型糖尿病35 例；合并高脂血癥20 例；體質(zhì)量指數(shù)（24.3±0.4）kg/m2；手術(shù)方式：腹腔鏡下手術(shù)90 例，開(kāi)腹手術(shù)50 例；兩組病人一般資料除性別、手術(shù)方式外，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。入選標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為胃癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②所有病人采用標(biāo)準(zhǔn)D2 根治術(shù)，既往無(wú)腹部手術(shù)史；③術(shù)前影像學(xué)檢查或術(shù)中探查排查膽囊結(jié)石或其它膽道疾病者；④術(shù)后病人能夠定期復(fù)查腹部CT或彩超檢查；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、肺、肝、腎、凝血功能?chē)?yán)重不全者；②臨床資料不全者；③所有病人淋巴結(jié)清掃未達(dá)到D2水平，淋巴結(jié)清掃數(shù)目在15 枚以下者。所有病人術(shù)前均簽訂手術(shù)治療知情同意書(shū)。隨訪截止日期為2019年5月。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法 胃癌根治術(shù)（腹腔鏡輔助下及開(kāi)腹）采用D2根治標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施［3-4］，相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃，并根據(jù)腫瘤大小、位置、侵犯范圍，實(shí)施全胃或胃大部切除術(shù)（包括近端及遠(yuǎn)端），消化道重建開(kāi)腹完成，通常采用25號(hào)吻合器完成食管-空腸吻合、食管-胃吻合及胃-空腸吻合。觀察兩組性別、年齡、合并2 型糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、合并高脂血癥、術(shù)前新輔助化療、術(shù)前膽固醇水平、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、臨床分期、切除范圍、十二指腸曠置、分化程度等相關(guān)指標(biāo)。其中十二指腸曠置包括全胃切除術(shù)（Roux-en-Y 式吻合）及部分遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用xˉ±s表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2比較，進(jìn)行單因素分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量再進(jìn)行多因素的非條件Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的單因素分析觀察組和對(duì)照結(jié)石組按性別、年齡、合并2 型糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)、合并高脂血癥、術(shù)前血膽固醇水平、術(shù)后全身靜脈化療、手術(shù)方式、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、臨床分期、切除范圍、十二指腸曠置、分化程度等指標(biāo)進(jìn)行比較，其中性別、十二指腸曠置、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、切除范圍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的多因素分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、十二指腸曠置、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、手術(shù)方式、切除范圍等指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件的Logistic回歸分析，其中“手術(shù)方式（賦值1開(kāi)腹；2腹腔鏡）”設(shè)為變量“X1”，“十二指腸曠置（1未曠置；2曠置）”設(shè)為變量“X2”，“清掃淋巴結(jié)的數(shù)目（1為15枚以下；2為15 枚以上）”設(shè)為變量“X3”，“十二組淋巴結(jié)清掃（1清掃；2未清掃）”設(shè)為變量“X4”，“胃切除范圍（1部分切除；2 全胃切除）”設(shè)為變量“X5”，采用向前LR法，將自變量引入方程，結(jié)果顯示手術(shù)方式、十二指腸曠置、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、切除范圍是胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

3 討論

胃癌的發(fā)病率較高，占消化道腫瘤的第2位，近年來(lái)，隨著對(duì)胃癌認(rèn)識(shí)的不斷深入及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，胃癌的生存期明顯得到提高，術(shù)后病人的生活質(zhì)量也逐步受到關(guān)注，尤其是近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的廣泛開(kāi)展，高清晰的顯像放大系統(tǒng)，手術(shù)解剖更精細(xì)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低，但要求手術(shù)技能更高。

表1 胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的單因素分析

表2 胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的多因素非條件Logistic回歸分析

胃癌術(shù)后并發(fā)癥是臨床醫(yī)生最關(guān)注的也是面臨的主要問(wèn)題。有資料顯示，常規(guī)胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)膽囊結(jié)石的在10%～40%，遠(yuǎn)高于正常人群。有關(guān)腹腔鏡胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的研究相對(duì)較少，因此，本研究引入不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后發(fā)生的膽囊結(jié)石的影響進(jìn)行分析，具有重要的臨床意義［5-6］。

有關(guān)胃癌術(shù)后與膽囊結(jié)石的發(fā)生相關(guān)性研究較多［7-8］，目前普遍認(rèn)為，神經(jīng)因素、胃切除范圍、消化道重建、淋巴結(jié)清掃范圍、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后膽道感染等多種因素有關(guān)，支配膽囊運(yùn)動(dòng)的肝膽支對(duì)膽囊的調(diào)節(jié)有重要作用，胃癌根治術(shù)不可避免的損傷迷走神經(jīng)導(dǎo)致膽囊功能失衡。胃切除范圍也是一個(gè)重要因素，尤其是全胃切除術(shù)，一方面，通常需要切斷迷走神經(jīng)主干下拉食管，另一方面，全胃切除術(shù)后由于胃酸消失導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，容易誘發(fā)膽道感染，膽道感染也是結(jié)石形成的一個(gè)重要因素。在淋巴結(jié)清掃方面，進(jìn)展期胃癌多伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在清掃淋巴結(jié)的過(guò)程，不可避免地要損傷迷走神經(jīng)，尤其是清掃肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)時(shí)，肝膽支受損后膽囊收縮功能減弱。在消化道重建方面，保留十二指腸功能的病人，由于符合生理功能，食糜可刺激十二指腸分泌膽囊收縮素，促進(jìn)膽汁的排出。

本研究單因素顯示，女性發(fā)生膽囊結(jié)石的幾率高于男性，可能與女性病人妊娠、雌激素水平有關(guān)，但多因素分析排除其危險(xiǎn)因素。多因素分析顯示，十二指腸曠置、清掃淋巴結(jié)的數(shù)目、十二組淋巴結(jié)清掃、切除范圍是腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與相關(guān)研究結(jié)果一致［9-11］。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究成果及本研究結(jié)果，最大限度降低胃癌根治術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生，我們的體會(huì)是：首先，在胃切除范圍及淋巴結(jié)清掃方面，臨床實(shí)踐中，近端胃癌多采用全胃切除術(shù)以減少術(shù)后食管反流癥狀，但在達(dá)到胃癌根治術(shù)的前提下，盡量避免實(shí)施全胃切除術(shù)有助于減少膽囊結(jié)石的發(fā)生，遠(yuǎn)端胃以畢Ⅰ式為好，淋巴結(jié)清掃范圍根據(jù)病人病情，以D2 淋巴結(jié)清掃為標(biāo)準(zhǔn)，盡量避免術(shù)中擴(kuò)大淋巴結(jié)的清掃。其次，由于膽囊的收縮功能受神經(jīng)、體液、藥物等多種因素影響，其中迷走神經(jīng)是神經(jīng)調(diào)控最重要的影響因素之一，因此，我們可以充分利用腹腔鏡高清、放大優(yōu)勢(shì)，術(shù)中精心解剖，鏡下盡量減少迷走神經(jīng)肝膽支的損傷。再次，預(yù)防性膽囊切除術(shù)同期切除操作簡(jiǎn)單，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但目前還存在一定的爭(zhēng)議，但胃癌術(shù)后再次性膽囊切除術(shù)可能會(huì)存在一定的難度；最后，術(shù)后早期干預(yù)，口服利膽藥物（如膽寧片、熊去氧膽酸等），對(duì)預(yù)防結(jié)石的形成可能有一定的作用。

總之，胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石的形成可能是多種因素的共同作用的結(jié)果，在保證根治的前提下，探討膽囊結(jié)石形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取積極有效的預(yù)防措施，最大限度降低術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)生率，具有重要的臨床意義。