龔發(fā)志 宗春燕 陳先德 黃亮 陳瓊 張?zhí)锓?張靜 劉倩倩 胡秀萍

滁州市第一人民醫(yī)院，安徽 滁州239200

肺炎克雷伯桿菌（Klebsiella pneumoniae，KP）是導致社區(qū)獲得性感染和院內感染的常見病原菌之一，常存在于人體上呼吸道和腸道，是一種機會致病菌，為對人致病性較強的重要條件致病菌和醫(yī)源性感染菌，呈全球性流行趨勢。目前，我國CHINET最新公布的數(shù)據(jù)表明對碳青霉烯類的耐藥的KP所占比例有上升趨勢［1］。優(yōu)化合理的抗菌藥物給藥方案可改善致病的微生物學結局和防止細菌耐藥［2］，降低病死率，同時減少不良反應發(fā)生的風險［3，4］。本文跟蹤我院近2年來各類抗菌藥物使用強度和CRKP的耐藥率，并利用灰色關聯(lián)分析CRKP耐藥率與抗菌藥物使用強度之間的關聯(lián)度，并建立GM（1，1）模型，預測抗菌藥物使用強度和CRKP耐藥率的變化，為降低該菌耐藥率、醫(yī)院抗菌藥物管控和合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 藥敏試驗結果來源于某三甲醫(yī)院微生物室，KP藥敏試驗采用K-B紙片擴散法進行，結果根據(jù)CLSI 2012年度標準判斷［5］，檢測出的敏感率、中介率和耐藥率。從醫(yī)院臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS，Prescription Automatic Screening System）調取2018～2019年各季度出院患者抗菌藥物使用強度，排除出院帶藥。

1.2 方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析利用灰色系統(tǒng)理論建模軟件3.0，具體計算和原理如下：

1.2.1 灰色預測模型的建立與計算方法。

建立關于Y（t）的一階線性微分程：

此式為GM（1，1）預測模型，解微分方程得到：

式中a，u為待定系數(shù)，x（1）為初始時刻的原始數(shù)據(jù)。根據(jù)最小二乘法估計參數(shù)向量，并按矩陣計算得其表達式為：

由上式所得計值Y（t）數(shù)列作累減還原生成，得原始數(shù)列X（t）的估計值數(shù)列：

式中，a為發(fā)展灰數(shù)，u為內生控制灰數(shù)。

1.2.2 灰色關聯(lián)度模型?；疑P聯(lián)度分析是通過對動態(tài)發(fā)展過程中參考數(shù)列和若干比較數(shù)列的量化分析，比較系統(tǒng)內時間序列統(tǒng)計數(shù)據(jù)之間的關系，判斷其聯(lián)系是否緊密。近幾年來該方法被廣泛應用于醫(yī)藥衛(wèi)生領域，主要步驟如下：

（1）確定數(shù)列屬性

CRKP耐藥率為反映系統(tǒng)行為特征的參考數(shù)列X0，X0k為各不同季度的耐藥率，各類抗菌藥物使用強度為影響系統(tǒng)行為的比較數(shù)列Xi，Xik為各不同季度的強度，i=1，2…17，標識17類抗菌藥物；2018～2019年8個季度的時間序列，用k標識，k=1，2…8。

（2）無量綱化處理

通過初值法對參考數(shù)列和比較數(shù)列進行無量綱化處理。

（3）計算數(shù)列之差的絕對值

找出每列的最大絕對差Δmax和最小絕對差Δmin。

（4）計算關聯(lián)系數(shù)ε

為分辨系數(shù)，ρρ∈（0，1），通常取值0.5。

（5）計算關聯(lián)度

（6）計算各個指標的權重

評價指標的權重分配向量：

（7）構造綜合評價模型

計算評判結果Z＝∑WK×εIK

2 結果

2.1 各季度CRKP耐藥率 根據(jù)檢驗科季度藥敏監(jiān)測報告，碳青霉烯類耐藥率呈上升趨勢。見表1。

2.2 各類抗菌藥物使用強度變化 從PASS提取各季度各類抗菌藥物使用強度，各季度前兩位分別是β－內酰胺類和喹諾酮類。見表2。

2.3 GM（1，1）預測 按照計算公式，計算KP對碳青霉烯類的耐藥率和抗菌藥物使用總強度的發(fā)展灰數(shù)和內生控制灰數(shù)，見表3，預測模型公式分別是模型1、模型2、模型3和模型4，預測結果，見表4，預計2020年KP對碳青霉烯類耐藥率將進一步上升，尤其是亞胺培

表1 2018～2019年CRKP耐藥率（%）

表2 各類抗菌藥物使用強度變化（DDD/100人 天）

表3 CRKP耐藥率和AUD發(fā)展灰數(shù)和內生控制灰數(shù)

表4 2020年CRKP耐藥率和AUD的預測結果

南；抗菌藥物使用強度較穩(wěn)定。

預測模型公式：

2.4 各類抗菌藥物使用強度與CRKP耐藥率的關聯(lián)度 各類抗菌藥物使用強度與CRKP耐藥率的灰色關聯(lián)度，β-內酰胺類使用強度對CRKP耐藥率影響最大。見表5。

表5 CRKP耐藥率變化與AUD的關聯(lián)度

3 討論

KP是機會致病菌，醫(yī)院內感染的常見致病菌，為革蘭陰性桿菌，呈耐藥率成上升態(tài)勢，碳青霉烯類是控制KP感染的選擇［6，7］。2018～2019年藥敏結果提示KP對喹諾酮類、氨基糖苷類、頭霉素類、頭孢菌素+酶抑制劑的耐藥率呈上升趨勢，尤其是對碳青霉烯類耐藥率增長較快，預測2020年將上升更高。抗菌藥物的長期不合理使用是導致該耐藥菌產(chǎn)生的高危因素，耐碳青霉烯類的KP感染已成為院內死亡的獨立因素［4，8］。我院抗菌藥物強度經(jīng)過2011年至2019年的抗菌藥物專項整治，呈逐年下降趨勢。文獻報道，抗菌藥物使用誘導CRKP產(chǎn)生耐藥率［9］，本研究結果表明，與CRKP耐藥率相關的藥物主要集中在β-內酰胺類。

灰色系統(tǒng)理論是運用一定的數(shù)學方法，是一種新興數(shù)學預測系統(tǒng)，經(jīng)數(shù)據(jù)處理后，能使信息不完全明確的系統(tǒng)得以明確［10］。灰色理論因為需因素少和模型簡單等優(yōu)點，在我國眾多科學領域都得到了廣泛應用，解決了生產(chǎn)、生活和科學研究中的大量實際問題［11-15］。通過分析，我院可有規(guī)律的停用與其耐藥率上升相關藥品，有助于降低和控制細菌耐藥率。我院KP對碳青霉烯類耐藥率超過了20%，耐藥率提升與其他抗菌藥物使用強度有相應關系［16］，目前國際上對于某種藥耐藥率上升采取暫停使用，更換為其他有效藥品［9］。通過分析，我院可有規(guī)律的停用與其耐藥率上升相關藥品，有助于降低和控制細菌耐藥率。

醫(yī)務科和抗菌藥物管理小組應加強管理，按照藥敏試驗選擇抗感染治療［17］，控制不合理使用和耐藥菌的傳播［18］，及時采取管控措施，加強處方點評，必要時采取停用個別藥品和獎懲措施，同時加強宣傳培訓。