朱紅蕾

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)453000

吞咽困難是老年人群中的常見疾病，也是腦血管疾病的高發(fā)并發(fā)癥，其中腦卒中所引發(fā)的吞咽困難發(fā)生率最高，可達(dá)37%～78%［1］。吞咽困難不僅影響食物的攝入，同時(shí)也引發(fā)機(jī)體脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸道感染等疾病的發(fā)生，影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量［2］。近年臨床研究證實(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激（neur-omuscular electrical stimulation，NMES）在治療腦卒中引發(fā)的神經(jīng)源性吞咽困難療效確切［3-4］。本研究在常規(guī)雙通道NMES的基礎(chǔ)上增加對(duì)局部肌肉和神經(jīng)的刺激，為臨床優(yōu)化治療提供新的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2019年9月于我院住院治療的138例中風(fēng)后吞咽困難患者，根據(jù)治療方法分為觀察組和對(duì)照組，各69例。觀察組男性46例，女性23例，年齡41～76歲，平均（58.92±14.33）歲，程3～6個(gè)月，平均（4.23±1.01）個(gè)月，腦卒中類型：腦梗死39例，腦出血30例。雙通道患者年齡40～78歲，平均（60.05±15.14）歲，男性48例，女性21例，病程3～6個(gè)月，平均（4.79±1.09）個(gè)月，腦卒中類型：腦梗死35例，腦出血34例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診腦卒中［5］；（2）病程3～6個(gè)月；（3）經(jīng)電視透視檢查（VFSS）確診吞咽困難；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲或＞80歲；（2）伴有認(rèn)知功能障礙，無法配合治療和檢查者；（3）入組前已接受吞咽功能訓(xùn)練或NMES者。

1.3 方法 兩組患者均給予腦卒中對(duì)癥治療方案，入組后兩組患者均給予吞咽康復(fù)訓(xùn)練和NMES治療方案。對(duì)照組患者于舌骨上方和下方分別放置兩組電極，觀察組于雙通道基礎(chǔ)上增加下頜舌骨肌和莖突舌骨肌兩組電極，電刺激參數(shù)：T/R指數(shù)電流，上升波750ms，下降波250ms，脈沖寬度1s，脈沖時(shí)間1s，釋放時(shí)間3s，起始電極刺激強(qiáng)度5mA，逐漸增加至11mA；起始電流強(qiáng)度2mA，每次增加1mA，以患者無明顯不適為最大耐受強(qiáng)度。治療時(shí)間20min，每日2次，完成NMES后配合進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括聲帶閉合、喉上抬練習(xí)、咽肌訓(xùn)練、shaker訓(xùn)練法、聲門上吞咽法、咳嗽反射訓(xùn)練等。兩組持續(xù)治療4周后進(jìn)行評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前、治療4周后，采用功能性吞咽障礙量表（FDS）［6］和吞咽困難結(jié)局及嚴(yán)重程度量表（DOSS）［7］對(duì)吞咽障礙情況進(jìn)行評(píng)估。其中FDS根據(jù)吞咽分期分為口腔期（FDS-O）和咽期（FDSP）兩部分，F(xiàn)DS-O評(píng)估項(xiàng)目包括閉唇、成丸、口腔殘留和口腔內(nèi)殘留運(yùn)輸時(shí)間，F(xiàn)DS-P評(píng)估項(xiàng)目包括觸發(fā)咽部吞咽，喉部抬高和會(huì)厭閉合，鼻腔滲透，瓣膜中的殘留物，吞咽后咽壁涂層，咽部的運(yùn)輸時(shí)間，滿分100分，評(píng)分越高提示吞咽障礙程度越高。DOSS量表為7分制量表，根據(jù)患者吞咽情況及對(duì)食物黏稠度的耐受情況進(jìn)行分級(jí)評(píng)定，7級(jí)為吞咽功能正常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用非參數(shù)秩檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FDS評(píng)分比較 治療后兩組患者FDS、FDS-O及FDS-P評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05）；治療后組間比較，觀察組FDS、FDS-O及FDS-P評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后DOSS分級(jí)比較 治療前兩組DOSS分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組DOSS分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

本研究通過對(duì)吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合四通道NMES、常規(guī)雙通道NMES治療后患者吞咽過程中不同階段的情況發(fā)現(xiàn)，四通道NMES治療后患者在口腔期和咽期的FDS評(píng)分相比雙通道NMES治療患者均有明顯降低，表明吞咽的完成時(shí)間有所縮短，并且食物的殘留也有所減少，提示患者的吞咽障礙改善?？赡茉蚴浅Ｒ?guī)的雙通道電極為靠近舌骨的上方和下方肌群，為恢復(fù)舌骨上提和下拉下頜骨的功能，起到固定下頜骨進(jìn)行吞咽以及輔助下頜骨完成咀嚼的作用［8-9］。有研究證實(shí)，咽期殘留物的增加是發(fā)生誤吸的主要環(huán)節(jié)，食物的黏稠度越高其食物殘?jiān)蕉啵`吸的風(fēng)險(xiǎn)也越大［10-11］。而位于舌骨上方的下頜舌骨肌群和莖狀突肌群均屬于下頜骨上肌群，其中下頜舌骨肌可以加強(qiáng)上提喉和舌骨的作用，在推擠食物入喉的階段起著尤為重要的作用。莖突舌骨肌主要功能為降下頜，即下頜舌骨肌和莖突舌骨肌的神經(jīng)肌肉電刺激可以有效減少咽期瓣膜竇和梨狀肌竇的殘留物［12］，因此，采用四通道NMES治療可更加有效地減少食物殘留附著。在本研究中，治療前后的DOSS分級(jí)比較中也證實(shí)了這一結(jié)論，與雙通道NMES治療的患者相比，四通道NMES治療患者治療4級(jí)、5級(jí)、6級(jí)的患者人數(shù)增加較多，根據(jù)DOSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，4級(jí)及以上水平的吞咽障礙以輕微口腔、咽部食物殘留或無殘留為主要表現(xiàn)，且少量食物殘留可自行清除，在黏稠食物的耐受程度上，雖然也可能引發(fā)誤吸，但患者大多反應(yīng)為輕度咳嗽或無咳嗽，無需代償性策略即可在監(jiān)督下或獨(dú)立完成進(jìn)食［13］。由此表明，相比雙通道NMES，四通道NMES治療后患者在咽期的食物吞咽能力和食物殘?jiān)那宄芰酗@著的提升，這與增加下頜舌骨肌和莖突舌骨肌電極刺激密不可分。

表1 兩組患者FDS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者FDS評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

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表2 兩組治療前后DOSS分級(jí)比較（例）

綜上所述，在常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合四通道NMES在同一治療周期內(nèi)對(duì)于改善患者的吞咽障礙功能效果更佳。