穆上

中牟縣人民醫(yī)院，河南 鄭州451450

胸膜腔是存在于壁層胸膜與臟層間的潛在間隙，正常人胸膜腔內(nèi)每天有500～1000mL的液體吸收與形成，而腫瘤、炎癥、肺炎、心力衰竭等疾病會造成病理性液體聚集于胸膜腔內(nèi)的癥狀，引發(fā)胸腔積液［1-2］。該疾病會造成患者發(fā)熱、呼吸困難、胸悶等，威脅患者健康。治療胸腔積液以控制原發(fā)疾病、引流積液、促進胸膜粘連為主，而引流積液是治療該疾病的首選方式。胸腔閉式引流是一種廣泛用于氣胸、血胸、膿胸的引流方式，是將引流管一端接入胸腔內(nèi)，一端置入位置較低的水封瓶中，從而排出積液、促進肺組織重新張開的治療手段［3］。此外，胸腔閉式引流還可以通過引流管注射藥物，提高治療效果。但是在胸腔閉式引流中，常會出現(xiàn)引流液停止流動現(xiàn)象，其可能與引流管阻塞、引流管脫出等因素相關，因此需要使用超聲造影檢測出胸腔積液及引流管情況，準確找出停流原因，減少引流管未脫出就反復穿刺引流帶來的痛苦。本研究探討胸腔超聲造影在胸腔積液閉式引流治療中的應用療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月就診于我院的60例胸腔積液患者，均行胸腔積液閉式引流治療且出現(xiàn)停流、積液未完全引出現(xiàn)象。其中男性39例，女性21例；年齡47～79歲，平均（60.15±3.47）歲；左側(cè)胸腔積液41例，右側(cè)胸腔積液19例；結(jié)核病19例，慢性阻塞性肺病8例，肺癌15例，充血性心力衰竭8例，肺炎10例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《內(nèi)科學》［4］中胸腔積液標準；②經(jīng)纖維支氣管鏡檢、胸膜活檢、細菌學檢查等綜合確診；③簽署知情同意書。排除標準：①無法接受胸腔積液閉式引流者；②合并肺癌或其他胸部癌癥者；③配合度極差者；④精神障礙者。

1.3 方法 ①臨床診斷：患者取側(cè)臥或坐位，用抽取生理鹽水的注射器對引流管進行反復沖洗處理，并根據(jù)是否可抽出積液、沖洗引流管的阻力和抽出積液的性狀來判斷引流管內(nèi)口的位置。如難以抽出積液、阻力較大或抽出的積液性狀無變化，則說明引流管已脫位，或腔內(nèi)無殘留積液；如可以抽取積液、阻力較小或抽出的積液中有泡沫、顏色或組織等，則判斷為引流管內(nèi)口處于積液腔內(nèi)，未脫出，且腔內(nèi)有存留積液。②超聲造影診斷：所用儀器為超聲診斷儀（百勝Esaote，MyLab Twice），凸陣探頭CA541，設置探頭頻率為1～8MHz。患者取坐位，先行常規(guī)超聲檢測，判斷胸膜腔內(nèi)透聲情況、最大深度、有無積液殘留、有無纖維分隔。再行胸腔超聲造影，造影劑由5mL的生理鹽水與56mg的注射用六氟化硫微泡（Bracco Imaging B.V.國藥準字J20080 052，規(guī)格：59mL）制成，用注射器抽取10mL的生理鹽水與0.2～0.3mL的造影劑混合后，從引流管外口將其緩慢注射，超聲造影模式設置低機械指數(shù)為0.10，觀察造影劑分布情況和增強的引流管圖像，判斷引流管的內(nèi)口位置和其暢通情況。③最終判斷：患者均進行生理鹽水沖洗后，留管查看24h。對超聲造影判斷為引流管未脫出且存在多房分隔積液的患者注入纖維蛋白溶解藥物，如尿激酶等促進纖維蛋白溶解后再行生理鹽水沖洗。如24h后未引出積液則表明引流管內(nèi)口已脫出，如有積液引出則內(nèi)口仍存在于積液腔內(nèi)。

1.4評價指標 引流管是否脫出的診斷標準為生理鹽水沖洗后24h內(nèi)是否可引出液體。將臨床診斷與超聲造影診斷的引流管位置情況與最終判斷進行比較，計算并比較臨床診斷、超聲診斷的檢測準確度。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 臨床診斷出39例引流管內(nèi)口處于胸腔積液內(nèi)，21例導管脫出；超聲診斷出48例引流管內(nèi)口處于胸腔積液內(nèi)，11例導管脫出，1例未知。見表1。

表1 臨床與超聲診斷引流管位置（例）

2.2 準確度 臨床診斷檢出的引流管位置準確度低于超聲造影，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 引流管位置檢測準確度比較［例（%）］

3 討論

胸腔積液的病因較復雜，主要與以下幾點有關：①胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高，如縮窄性心包炎、充血性心力衰竭、上腔靜脈受阻等引發(fā)胸腔積液；②胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如肝硬化、低蛋白血癥、腎病綜合征、黏液性水腫、急性腎小球腎炎等產(chǎn)生胸漏出液；③胸膜腫瘤、炎癥、結(jié)締組織病、肺梗塞等造成的毛細血管通透性增加，產(chǎn)生積液；④外界創(chuàng)傷造成的食管破裂、胸腔內(nèi)主動脈瘤破裂、胸導管破裂等；⑤壁層胸膜淋巴引流障礙。胸腔閉式引流是治療該疾病的主要方法，可有效減少胸腔積液量，促進患者康復［5］。但在胸腔閉式引流過程中，患者不同的藥物反應和病情發(fā)展程度等會引發(fā)積液性狀改變、纖維分隔增生、胸膜增厚等現(xiàn)象，容易造成引流管位置移動、堵塞，發(fā)生停流情況，增加治療難度。而單純的生理鹽水推注法對引流管脫出的判斷準確度較低，胸部CT檢測雖準確度高，但其存在X線輻射，價格較高，不適于重癥患者［6］。

本研究顯示，超聲診斷檢出的引流管位置準確度高于臨床診斷，說明胸腔超聲造影可準確檢出胸腔積液情況，判斷引流管的位置，為胸腔積液閉式引流治療提供重要依據(jù)。分析原因在于，超聲檢測是臨床上常用于診斷胸腔積液的方式，操作簡單、經(jīng)濟，不僅可以診斷出積液量的多少，還便于觀察纖維與胸膜分隔的厚度［7-9］。但常規(guī)超聲檢測引流管是否脫出的準確度較差，容易造成誤診，需采用超聲造影診斷。超聲造影是利用造影劑來增強后散射回聲，從而提高超聲診斷特異性、敏感度以及診斷分辨力的技術。對于引流管較細、黏稠度過高的患者，通過超聲造影可見絮狀回聲、造影劑彌散較慢且局限，臨床診斷中的生理鹽水沖洗雖可以疏通引流管，但較難引出積液，可通過帶側(cè)孔或內(nèi)徑更大的引流管來引出積液［10］。本研究中存在1例超聲造影無法判斷是否脫出，其聲像圖的積液透聲較差，可能與封管未用肝素、積液黏稠造成液體于引流管內(nèi)凝固有關，需拔管重置。

綜上所述，胸腔超聲造影可準確檢出胸腔積液情況，判斷引流管的位置，為胸腔積液閉式引流治療提供重要依據(jù)。