羅俐蘋(píng) 張英

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 延吉133000

肺炎克雷伯桿菌是社區(qū)和醫(yī)院獲得性革蘭氏陰性桿菌血流感染最常見(jiàn)的致病菌之一，僅次于大腸桿菌［1］。肺炎克雷伯桿菌常寄生于人的呼吸道、胃腸道和泌尿道，好發(fā)于老年人、糖尿病患者并發(fā)口腔或牙齒感染者和嗜酒者中伴有急性發(fā)熱或咯血者［2，3］。病程中多伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽咳痰、痰黏稠不易咳出等癥狀，少數(shù)咳出典型的紅色黏稠膠凍狀痰［3］。革蘭氏陰性桿菌肺炎CT表現(xiàn)為早期以邊界欠清的小結(jié)節(jié)，繼而發(fā)展呈融合性病變，類(lèi)似于大葉性肺炎或肺水腫等多樣形態(tài)發(fā)生，以上葉較多見(jiàn)的壞死性肺炎，易引起并發(fā)癥。本文通過(guò)回顧性分析探討臨床確診肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致膿毒血癥的胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)及其臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年9月至2019年9月本院診治的11例肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致膿毒血癥患者的相關(guān)臨床及CT掃描資料。其中男性8例，女性3例，年齡37～82歲，中位年齡63.1歲；都經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)證實(shí)病原菌為肺炎克雷伯桿菌。

1.2 檢查方法 選用64層螺旋CT進(jìn)行掃描，9例行增強(qiáng)掃描。掃描范圍為胸廓入口到肋膈角，掃描層厚5.0mm，間隔5.0mm，螺距0.8。必要時(shí)并對(duì)圖像進(jìn)行多平面重建，觀(guān)察分析11例患者胸部CT表現(xiàn)及變化情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床起病以高熱、胸痛、寒顫、咳嗽、痰黏稠且不易咳出，少數(shù)患者有呼吸困難等癥狀；既往有糖尿病史8例。白細(xì)胞輕度增高，紅細(xì)胞沉降率稍增高，經(jīng)抗生素治療患者逐漸恢復(fù)。早期胸部CT檢查2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，2例患者在病情進(jìn)展中死亡。11例患者中4例完成隨訪(fǎng)，復(fù)查CT有殘留的條索影和局限性胸膜增厚。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn) 肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致膿毒血癥的CT主要表現(xiàn)為雙肺胸膜下分布為主，多發(fā)、呈楔狀和結(jié)節(jié)狀實(shí)變影，周?chē)?jiàn)磨玻璃密度影（圖1a、b），內(nèi)見(jiàn)氣體密度影（圖1c、d）以及空洞和滋養(yǎng)血管征（圖2）。5例患者并發(fā)肝膿腫，CT特點(diǎn)為：多單發(fā)、多房性、膿腫壁較薄、病灶周邊及分隔強(qiáng)化，邊界尚清（圖3）。

3 討論

由于抗生素的不合理使用及糖尿病患病率的增加，我國(guó)肺炎克雷伯桿菌感染的發(fā)病率逐年升高［4］。從病原學(xué)來(lái)說(shuō)，糖尿病患者已成為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群，更易合并敗血癥。臺(tái)灣病例報(bào)告顯示，糖尿病占肺炎克雷伯肝菌敗血癥病例的34%～36%［5］。膿腫未形成前影像學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)，易漏診、誤診。這類(lèi)患者如果診斷不明確，可能會(huì)出現(xiàn)全身遷徙性感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，膿毒血癥是導(dǎo)致這類(lèi)患者死亡的主要原因。膿毒性栓子經(jīng)血行播散到肺，引起肺毛細(xì)血管的栓塞，導(dǎo)致肺組織缺血、壞死，繼而發(fā)生化膿性炎癥，并可形成多發(fā)肺膿腫［6］。

圖1 雙肺實(shí)變影

圖2 空洞和滋養(yǎng)血管征

圖3 肺炎克雷伯桿菌并發(fā)肝膿腫的CT表現(xiàn)

本研究11例患者中8例有糖尿病史，5例患者合并肝膿腫?；颊卟〕淘缙诔霈F(xiàn)高熱、寒顫、胸痛等癥狀。胸部CT主要表現(xiàn)為雙肺胸膜下分布為主，多發(fā)、呈結(jié)節(jié)和片狀實(shí)變影，一般呈楔形，尖段指向肺門(mén)，周?chē)?jiàn)局灶性磨玻璃密度影，其內(nèi)見(jiàn)低密度氣體影。雙肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)以及實(shí)變和結(jié)節(jié)影周?chē)嘁?jiàn)于連接病灶的供血血管影，即滋養(yǎng)血管征。膿毒性肺栓塞的CT特征表現(xiàn)與致病性病原體的對(duì)比研究顯示，革蘭氏陰性桿菌更易出現(xiàn)滋養(yǎng)血管征［7］。研究報(bào)道認(rèn)為［7-8］，雙肺外周帶多發(fā)結(jié)節(jié)，伴或不伴有空洞，滋養(yǎng)血管征的特征性CT表現(xiàn)能給膿毒性肺栓塞的正確診斷提供一定參考依據(jù)。這些表現(xiàn)與龍騰河等［7］報(bào)道的膿毒性肺栓塞“四多一少”的CT特點(diǎn)相符合，即多發(fā)性、多形性、多分布于外周、易變性和少有融合。膿毒性肺栓塞合并肝膿腫多提示革蘭氏陰性桿菌感染，以肺炎克雷伯桿菌居多，此型肝膿腫CT表現(xiàn)特點(diǎn)為多單發(fā)、呈多房、實(shí)性、膿腫壁薄、壁周?chē)胺指魪?qiáng)化，而非肺炎克雷伯桿菌肝膿腫一般CT表現(xiàn)為多囊、壁厚，壁周?chē)捎袕?qiáng)化。隨著病情的發(fā)展也可出現(xiàn)胸、腹腔積液等。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，肺炎克雷伯桿菌CT表現(xiàn)的特點(diǎn)可歸納為三型，膿腫形成型或片狀實(shí)變型，小葉肺炎型，以及肺紋理增多型［2，6，8］。膿腫形成型或片狀實(shí)變型主要表現(xiàn)為大片狀的實(shí)變影導(dǎo)致肺葉體積增大或肺葉液化壞死，張力增加，引起葉間裂向相鄰肺葉膨起。病變短期內(nèi)變化迅速，多形成空洞，洞壁較光滑，早期不明顯，一般直徑小于2.0cm，該類(lèi)型為具有特征性［2，3，6］。本文中單獨(dú)分析膿毒血癥、肝膿腫形成型CT表現(xiàn)，因?yàn)槠渚哂休^高的并發(fā)癥和死亡率，早期識(shí)別肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致膿毒血癥很重要。本文病例中早期2例誤診為轉(zhuǎn)移瘤，可能與醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)且未做增強(qiáng)CT檢查有關(guān)。肺轉(zhuǎn)移瘤可單發(fā)也可多發(fā)，CT表現(xiàn)為雙肺內(nèi)及胸膜下隨機(jī)分布，多為雙肺基底部大小不等的圓形、類(lèi)圓形及結(jié)節(jié)灶?？斩葱苑无D(zhuǎn)移洞壁一般較薄，均小于1.0cm，洞壁小于0.5cm，內(nèi)外壁較光整，一般具有原發(fā)病史。雙肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)時(shí)，還需要與肉芽腫性多血管炎結(jié)節(jié)相鑒別，后者病變復(fù)雜多樣，一般累及多器官，且呈游走性為特征。

綜上所述，肺炎克雷伯桿菌導(dǎo)致膿毒血癥CT表現(xiàn)具有一定特征，結(jié)合臨床資料，可提高對(duì)肺炎克雷伯桿菌膿毒血癥的正確診斷。