郭元霞 閆榮 李小明 倪洪濤

隴南市第一人民醫(yī)院，甘肅 隴南746000

計(jì)算機(jī)斷層冠狀動(dòng)脈造影（CCTA）作為一種三維成像的影像學(xué)技術(shù)，將CT增強(qiáng)技術(shù)與大范圍、快速掃描及薄層掃描技術(shù)有效結(jié)合，已廣泛地應(yīng)用于臨床診斷冠心病，尤其是128排CT（dual source CT，DSCT）以無(wú)創(chuàng)、安全、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病的診斷準(zhǔn)確率接近于選擇性冠狀動(dòng)脈造影［1］，在冠狀動(dòng)脈疾病診斷及排查中應(yīng)用廣泛，容易被患者接受。雖然CT檢查簡(jiǎn)單易行，卻有X射線輻射損傷，因此如何在檢查過(guò)程中降低輻射劑量，保護(hù)患者安全就尤為重要。本研究探討128排CT冠狀動(dòng)脈成像時(shí)在保證圖像達(dá)到診斷要求的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用降低輻射劑量的技術(shù)手段，優(yōu)化掃描方案，嚴(yán)格控制輻射劑量。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年10月我院臨床懷疑或確診為冠心病而進(jìn)行CT低劑量冠狀動(dòng)脈成像患者235例，年齡51～73歲，平均（60.2±9.7）歲。66例臨床診斷為冠心病，45例為急性冠脈綜合征，其中38例患者合并高血壓，13例伴心律失常，36例有心絞痛病史，20例有自覺(jué)胸悶氣短，其他癥狀17例。檢查前所有患者禁食6h，服用雙胍類降糖藥的糖尿病患者在停藥48h后方可進(jìn)行檢查提供近期的肝腎功檢驗(yàn)報(bào)告單。掃描前10分鐘常規(guī)使用硝酸甘油舌下給藥。所有患者檢查前簽署碘對(duì)比劑給藥知情同意書(shū)。

1.2 儀器及檢查方法 使用德國(guó)西門(mén)子第二代128排炫速雙源CT機(jī)（SOMATOM Definition Flash），檢查前，記錄患者的身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。患者仰臥位，足先進(jìn)，嚴(yán)格進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，在訓(xùn)練憋氣的同時(shí)注意觀察心率是否規(guī)律。應(yīng)用小劑量循環(huán)時(shí)間測(cè)定法技術(shù)延遲觸發(fā)掃描時(shí)間，采用雙筒高壓注射器以5.0mL/s的流率經(jīng)肘前靜脈18G留置針注射15mL非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇（350mgI/mI）和30mL生理鹽水，行動(dòng)態(tài)掃描，感興趣區(qū)設(shè)在主動(dòng)脈根部監(jiān)測(cè)CT值，觸發(fā)檢測(cè)層面掃描閾值設(shè)為90～100，延遲6s掃描。之后，以相同的流率注入50～60mL對(duì)比劑和40mL的生理鹽水。掃描范圍自氣管隆突下方約10mm至心臟膈面。掃描參數(shù)：均采用Z軸飛焦點(diǎn)技術(shù)，準(zhǔn)直器64.0mm×0.6mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.28s/r，時(shí)間分辨率75s。當(dāng)受檢者BMI＞24kg/m2，選取管電壓為120kV，BMI<18kg/m2或18～23kg/m2時(shí)，選取管電壓120kV，根據(jù)心率變化自動(dòng)設(shè)定管電流，參考管電流320mAs。按照不同的掃描模式分為三組：Ⅰ組，117例心律不齊/心率較快者（＞70次/min），采用回顧性心電門(mén)控螺旋連續(xù)掃描模式，利用心率-螺距自動(dòng)匹配技術(shù)，獲得全心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)，選擇各心動(dòng)周期中相對(duì)穩(wěn)定的時(shí)相進(jìn)行重建；Ⅱ組，80例心率<70次/min，且心率波動(dòng)范圍?。?10次/min），采用前瞻性心電門(mén)控序列掃描模式，根據(jù)患者心率變化自動(dòng)調(diào)整螺距，采集3～4個(gè)心動(dòng)周期心臟圖像；Ⅲ組，38例患者心率小于50次/min，且心率規(guī)整，采用前瞻性心電門(mén)控大螺距Flash掃描模式，螺距3.40，只采集一個(gè)心動(dòng)周期心臟圖像。

1.3 圖像后處理 所有圖像數(shù)據(jù)均采用單扇區(qū)重建，重建層厚為0.75mm，層間距為0.5mm，重建函數(shù)設(shè)置為B26f；支架置入術(shù)后患者重建卷積核用B46f，重建層厚為0.6mm，重建間隔為0.4mm。圖像分析在西門(mén)子后處理工作站Syngo.via-VA30A CT冠脈+鈣化進(jìn)行分析，進(jìn)行表面成像（VRT）、最大密度投影（MIP）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）等重建技術(shù)進(jìn)行圖像的后處理，分別將左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA）等血管的二維及三維圖重建出來(lái)，分析各支血管并作出診斷。

1.4 圖像質(zhì)量分析 由兩名工作十年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師參照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AHM）冠狀動(dòng)脈改良分段法［2］對(duì)冠狀動(dòng)脈樹(shù)的主要節(jié)段進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)及診斷，結(jié)果有分歧時(shí)，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師討論決定。在橫斷位圖像上于主動(dòng)脈根部測(cè)量CT值，感興趣區(qū)（ROI）取0.5cm2，測(cè)量三次取平均值，盡量小心避開(kāi)鈣化、斑塊及管壁。圖像質(zhì)量主觀評(píng)分指標(biāo)［3］，采用5分法：1分，圖像質(zhì)量非常差，偽影嚴(yán)重，無(wú)法分析圖像，不能做出診斷；2分，圖像質(zhì)量較低，錯(cuò)層較多，診斷的可信度不高；3分，圖像質(zhì)量中等，有少量偽影，尚可作做診斷；4分，圖像質(zhì)量好，基本無(wú)錯(cuò)層斷層，表面結(jié)構(gòu)略模糊，但管腔結(jié)構(gòu)顯示清晰且能做出診斷；5分，圖像質(zhì)量非常好，無(wú)錯(cuò)層偽影，能夠較細(xì)致區(qū)分細(xì)微結(jié)構(gòu)，能做出較精確的影像學(xué)診斷。3分以上能滿足診斷要求。

1.5 輻射劑量分析 包括CT容積劑量指數(shù)（CTDIvo1），劑量長(zhǎng)度乘積（dose length product，DLP）、有效輻射劑量（effective dose，ED）=DLP×k計(jì)算，單位為mSv，k為換算因子，采用歐盟CT質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南k-0．017u［4］。CTDIvol、DLP由機(jī)器自動(dòng)生成，體現(xiàn)患者不同組織器官在檢查中對(duì)X線的輻射敏感程度。CTDIvo1屬于多排螺旋CT能反映CT掃描過(guò)程中X、Y、Z方向所選點(diǎn)平均吸收量具體分布情況；DLP，是受照處接受的總劑量。

1.6 觀察指標(biāo) 回顧性心電門(mén)控螺旋連續(xù)掃描、前瞻性序列掃描、前瞻性大螺距Flash掃描輻射劑量比較；不同BIM指數(shù)選擇不同管電壓，圖像質(zhì)量主觀評(píng)分比較。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組輻射劑量比較 Ⅰ組CTDIvo1、DLP與ED均高于Ⅱ組、Ⅲ組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05））。見(jiàn)表1。

2.2 圖像質(zhì)量評(píng)分比較 不同BMI患者圖像質(zhì)量均能達(dá)到診斷要求，圖像質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。MPR、CPR及VR均能清楚顯示冠狀動(dòng)脈的起源、走形、管壁和管腔，見(jiàn)圖1、圖2。

表1 三組輻射劑量對(duì)比（±s）

表1 三組輻射劑量對(duì)比（±s）

注：Ⅱ組與Ⅰ組比較，aP<0.05；Ⅲ組與Ⅰ組比較，bP<0.05；Ⅲ組與Ⅱ組比較，cP<0.05

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表2 不同BMI圖像質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

隨著醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)不斷地發(fā)展進(jìn)步，螺旋CT的掃描技術(shù)也在不斷地更新?lián)Q代，128排CT機(jī)采用兩套X射線源和探測(cè)器，應(yīng)用新的運(yùn)算法則，具備很高的時(shí)間和空間分辨率，單扇區(qū)成像時(shí)間分辨率達(dá)75ms，不需要控制患者心率即可完成冠狀動(dòng)脈血管成像，拓展了受檢者的范圍，為臨床提供準(zhǔn)確的掃描及診斷數(shù)據(jù)，臨床應(yīng)用日益增多，現(xiàn)已成為臨床醫(yī)師診斷心血管疾病和評(píng)估患者預(yù)后情況的重要手段。

本研究就三種掃描模式對(duì)患者的輻射劑量的影響展開(kāi)分析，Ⅲ組患者ED均低于Ⅰ組和Ⅱ組，與吳巖等［5］研究結(jié)果基本一致。前瞻性心電大螺距Flash掃描模式相較于前瞻性心電門(mén)控序列及回顧性心電門(mén)控掃描模式輻射劑量小，但對(duì)患者心率的要求較高，易受心律不齊的影響，對(duì)心臟運(yùn)動(dòng)偽影非常敏感，心律不齊或早搏患者中易出現(xiàn)階梯狀偽影，檢查失敗率較高，且應(yīng)用非螺旋掃描不能進(jìn)行心臟功能評(píng)價(jià)。在實(shí)際工作中，大多數(shù)患者達(dá)不到此目標(biāo)心率，因?yàn)榛颊弑旧砭褪桥R床可疑或確診的冠心病患者，心率異常是常見(jiàn)表現(xiàn)，一旦檢查失敗，就需要重復(fù)掃描，導(dǎo)致患者實(shí)際接收的輻射劑量會(huì)越高，應(yīng)用范圍受到一定的限制，本報(bào)告中技師對(duì)38例患者選用此掃描方法。前瞻性心電門(mén)控序列掃描由于采用步進(jìn)式掃描方式，在采集前通過(guò)預(yù)測(cè)心動(dòng)周期，在此期前后8%的數(shù)據(jù)采集，能夠自動(dòng)避開(kāi)患者突發(fā)早搏，采集區(qū)間較螺旋式掃描少，掃描時(shí)間短，在充分保證了圖像質(zhì)量和診斷準(zhǔn)確性的基礎(chǔ)上，能有效降低輻射劑量，輻射劑量相對(duì)較小，本研究中對(duì)80例患者采用此掃描模式?；仡櫺孕碾婇T(mén)控掃描模式主要采集患者整個(gè)心動(dòng)周期具體容積數(shù)據(jù)，對(duì)患者心率方面的要求較低，對(duì)于心律不齊患者，進(jìn)行心電編輯后能夠獲得較為滿意的診斷圖像，提高了臨床診斷的成功率，具有相對(duì)大的應(yīng)用范圍［6-7］；且可以進(jìn)行心臟功能分析，但是輻射劑量相對(duì)較大，為了確保檢查成功，本研究中對(duì)117例患者采用此掃描方法。

注：1a CPR圖像，1b VR圖像，1c支架術(shù)后1年復(fù)查冠脈CPR圖像

圖2 前瞻性序列掃描模CTA圖

本組CT掃描根據(jù)不同的BIM指數(shù)選擇不同的管電壓，冠脈成像的各段血管顯示情況均可以滿足診斷要求，主觀圖像質(zhì)量評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但患者接受的有效輻射劑量ED降低。管電壓決定X線的質(zhì)，是影響輻射劑量的主要因素，在其他條件相同時(shí)輻射劑量與管電壓呈指數(shù)關(guān)系。Leschka等［8］的研究結(jié)果表明，使用100kV管電壓代替常規(guī)120kV管電壓可使輻射劑量降低24%。

綜上所述，128排CT低劑量冠脈CTA成像中，針對(duì)不同患者的個(gè)體條件，如心率、BMI指數(shù)等進(jìn)行綜合判斷，確定合適的掃描方案和掃描參數(shù)，嚴(yán)格控制管電壓與管電流，進(jìn)行個(gè)體化低劑量掃描是降低輻射劑量的關(guān)鍵［9］。應(yīng)用雙源CT低劑量掃描保證圖像質(zhì)量的同時(shí)可以降低患者所接受射線輻射劑量，尤其前瞻性心電門(mén)控序列掃描技術(shù)輻射劑量明顯降低，使患者受到更好的保護(hù)，具備了常規(guī)篩查冠心病、評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的能力，對(duì)篩查及排除冠心病具有很高的價(jià)值，可指導(dǎo)冠心病患者的臨床診治，值得臨床推廣使用。