段麗君賀小燕王文華單龍張芳仙

1.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院臨潭縣人民醫(yī)院分院，甘肅 甘南747500

早產(chǎn)是指妊娠28～36+6周發(fā)生分娩者，是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病率和死亡率升高的最主要因素［1］。甘肅省臨潭縣地處高原地區(qū)（海拔2209～3926m，平均2825m），有漢族、回族和藏族等多個(gè)民族，由于高原地區(qū)高寒缺氧的自然環(huán)境和藏族習(xí)俗的特殊性以及醫(yī)療條件的相對(duì)落后，因此早產(chǎn)發(fā)病相關(guān)因素更為復(fù)雜。為加強(qiáng)高原地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量管理，降低早產(chǎn)發(fā)生率，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)，本研究對(duì)2012年至2017年甘肅省人民醫(yī)院臨潭縣人民分院住院分娩孕婦發(fā)生早產(chǎn)的主要相關(guān)因素進(jìn)行研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2017年1月在甘肅省人民醫(yī)院臨潭縣人民分院住院分娩孕婦5451例的臨床資料，年齡18～42歲，＞35歲251例，占4.6%。其中漢族占55.99%，藏族12.97%，回族29.96%。所有孕婦均在高原地區(qū)生活，海拔2209～3926m，初產(chǎn)婦占67.14%，經(jīng)產(chǎn)婦占32.86%，納入病例均為單胎。

1.2 方法5451例住院分娩孕婦，按分娩孕周分為早產(chǎn)組（307例）和足月組（5144例），記錄年齡，文化程度，民族，產(chǎn)前檢查次數(shù)，孕產(chǎn)次、流產(chǎn)早產(chǎn)史、妊娠并發(fā)癥及合并癥（妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，胎膜早破、胎盤因素、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等），采用單因素分析和多因素分析比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）和百分比（%）表示，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高原地區(qū)早產(chǎn)影響因素的單因素分析 本研究共納入5451例病例，其中早產(chǎn)307例，早產(chǎn)率為5.63%。影響早產(chǎn)的單因素分析顯示：年齡≥35歲、初中文化程度及以下、產(chǎn)前檢查≤5次、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)史、胎膜早破婦女早產(chǎn)率明顯高于其他婦女，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 高原地區(qū)早產(chǎn)影響因素的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、文化程度初中及以下、產(chǎn)前檢查≤5次、早產(chǎn)史、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病是影響高原地區(qū)早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

2016年數(shù)據(jù)表明，全球每年有1500萬例早產(chǎn)（<37周）嬰兒出生，其中有100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥，且這一數(shù)字仍在上升，造成巨大社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在全球184個(gè)國(guó)家中，早產(chǎn)比例從5%到18%不等［2-3］。早產(chǎn)率最高的國(guó)家依次為巴西、印度、中國(guó)、尼日利亞和美國(guó)，我國(guó)早產(chǎn)發(fā)生率平均約7%左右［4］。平原地區(qū)如上海的早產(chǎn)率為5.53%［5］，有研究顯示，高原地區(qū)青海早產(chǎn)發(fā)生率達(dá)4.07%～8.82%［6-7］。甘肅省臨潭縣屬于藏族自治州，海拔2209～3926m，由多個(gè)民族組成，本研究顯示，長(zhǎng)期居住在當(dāng)?shù)刈≡悍置湓袐D早產(chǎn)發(fā)生率5.63%。該縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件差，兒科救治力量低，近幾年經(jīng)濟(jì)條件和交通條件改善，高危孕婦轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率較高，但這一部分病例失訪未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

表1 高原地區(qū)早產(chǎn)影響因素的單因素分析［例（%）］

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥35歲、文化程度初中以下、產(chǎn)前檢查≤5次、早產(chǎn)史、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病婦女早產(chǎn)率明顯高于其他孕婦。臨潭縣屬于甘南州人口最多的縣城，但人民的經(jīng)濟(jì)生活水平和文化程度相對(duì)不高，對(duì)圍產(chǎn)期保健意識(shí)重視程度較薄弱，普遍不重視定期產(chǎn)前檢查。本研究顯示，早產(chǎn)組孕期保健產(chǎn)前檢查≤5次甚至不產(chǎn)檢的可達(dá)70.03%，明顯高于足月組，說明在孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)保健宣教及管理方面仍存在有較大不足，導(dǎo)致孕期合并癥及并發(fā)癥不能及時(shí)診斷干預(yù)，需要進(jìn)一步提高高原地區(qū)產(chǎn)科質(zhì)量，積極開展圍產(chǎn)保健知識(shí)的宣傳和普及，鼓勵(lì)孕婦定期孕期產(chǎn)檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并積極診治，降低早產(chǎn)發(fā)生率，減輕社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)。

既往研究表明，高齡與不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)［8］，高齡孕婦發(fā)生妊娠合并癥及并發(fā)癥均增高，更容易造成治療性早產(chǎn)，高齡并發(fā)妊娠期高血壓疾病的概率明顯高于適齡期孕婦，孕婦年齡增長(zhǎng)跟子癇前期發(fā)生明顯相關(guān)，可能與內(nèi)皮功能受損有關(guān)［9］。有研究顯示，高原地區(qū)由于受缺氧、高寒、干燥、晝夜溫差大等自然環(huán)境因素的影響，妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增高［10］。本研究亦顯示，高齡、妊娠期高血壓是導(dǎo)致早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為此加強(qiáng)高原地區(qū)妊娠期高血壓疾病的防治工作顯得極其重要。

既往研究顯示，妊娠期糖尿病并發(fā)早產(chǎn)的幾率是正常孕婦的3倍以上，同時(shí)會(huì)增加母嬰合并其他并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［11］。然而，本研究顯示，妊娠期糖尿病兩組無顯著性差異，分析原因可能與妊娠期糖尿病樣本量較少相關(guān)，該二級(jí)醫(yī)院未能很好開展妊娠期糖尿病篩查，檢出率受到影響，需要加大產(chǎn)檢力度及規(guī)范化圍產(chǎn)期保健，再次評(píng)估高原地區(qū)妊娠期糖尿病和早產(chǎn)相關(guān)性。此外本研究顯示有早產(chǎn)史孕婦再次發(fā)生早產(chǎn)高于其他孕婦，可能與產(chǎn)婦既往發(fā)生不良孕產(chǎn)史引起子宮內(nèi)膜感染受損、宮頸機(jī)能損傷遺傳等有關(guān)［12］。

通過多因素Logistic回歸分析顯示胎膜早破是早產(chǎn)的獨(dú)立因素之一，未足月胎膜早破與生殖道感染、胎位異常、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠期糖尿病等相關(guān)［13］，一旦胎膜破裂，病原微生物上行性感染侵襲宮腔，容易導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎，隨破膜時(shí)間延長(zhǎng)，早產(chǎn)兒發(fā)生肺炎、腦膜炎、敗血癥等風(fēng)險(xiǎn)加大。藏區(qū)大多數(shù)合并陰道炎孕婦不就診，亦不按時(shí)正規(guī)產(chǎn)檢，加之高寒缺氧地理環(huán)境衛(wèi)生條件較差，導(dǎo)致胎膜早破為早產(chǎn)的主要原因，本研究也證實(shí)胎膜早破是早產(chǎn)的主要影響因素，占40%以上。此外，胎盤因素（前置胎盤）在多因素分析中并不是發(fā)生早產(chǎn)的相關(guān)因素，可能與二級(jí)醫(yī)院大部分前置胎盤患者均轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院有關(guān)，尚需進(jìn)一步研究。

表2 高原地區(qū)早產(chǎn)影響因素的多因素分析

綜上所述，高原地區(qū)不同因素均可導(dǎo)致早產(chǎn)，應(yīng)加強(qiáng)鞏固本地區(qū)的孕產(chǎn)婦保健及圍產(chǎn)保健工作：改變?cè)挟a(chǎn)婦觀念，鼓勵(lì)孕婦規(guī)范產(chǎn)檢及住院分娩；及早發(fā)現(xiàn)高危孕婦落實(shí)轉(zhuǎn)診制度，及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院，做到早防早治；加強(qiáng)產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員適宜技術(shù)，定期進(jìn)行助產(chǎn)專項(xiàng)技術(shù)培訓(xùn)及危重孕產(chǎn)婦技能培訓(xùn)學(xué)習(xí)。通過以上措施加大高原地區(qū)孕期保健力度，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查和自評(píng)，積極防治產(chǎn)科并發(fā)癥降低高原地區(qū)早產(chǎn)發(fā)生率。