董慶,徐復(fù)娟,樊小平

(浙江省常山縣人民醫(yī)院,常山 324200)

骨髓水腫綜合征(bone marrow edema syndrome,BMES)是以 MRI呈現(xiàn)骨髓水腫征象為特點(diǎn),以局部疼痛、活動受限為主要臨床表現(xiàn)的一種自限性疾病[1]。早期X線攝片無明顯異常,發(fā)病4～8周后可見彌漫性骨質(zhì)疏松,故又稱一過性骨質(zhì)疏松。BMES好發(fā)于髖關(guān)節(jié),髖關(guān)節(jié)BMES發(fā)病率、檢出率呈逐年上升趨勢,中年男性、懷孕女性的患病風(fēng)險相對較高[2]。髖關(guān)節(jié)BMES患者的生活質(zhì)量因髖部疼痛、關(guān)節(jié)活動受限甚至跛行而受到嚴(yán)重影響;自限期內(nèi),患者骨折風(fēng)險明顯增加,且存在進(jìn)展為股骨頭壞死的可能[3]。目前針對髖關(guān)節(jié)BMES的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),臨床上多以非甾體消炎藥、抗骨質(zhì)疏松藥等藥物治療及沖擊波等物理療法為主[4]。近年來,中醫(yī)藥療法在治療 BMES方面取得一定療效,展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[5]。針灸作為中醫(yī)藥療法的重要組成部分,已廣泛運(yùn)用于骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死等BMES相關(guān)疾病的治療[6-7],但關(guān)于針灸治療髖關(guān)節(jié)BMES的臨床報道較為稀缺,相關(guān)臨床機(jī)制研究較少。因此,本研究采用溫針灸配合藥物治療髖關(guān)節(jié)BMES患者24例,并與單純藥物治療24例相比較,觀察其對血漿脂蛋白 a、纖溶酶原激活抑制因子-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來源為2015年1月至2018年12月浙江省常山縣人民醫(yī)院髖關(guān)節(jié)BMES住院患者,共48例,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組24例。試驗(yàn)期間,兩組未有脫落病例。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》[8]中髖關(guān)節(jié) BMES的診斷標(biāo)準(zhǔn),①髖部疼痛,排除感染、激素、外傷引起,伴髖關(guān)節(jié)活動受限;②MRI檢查顯示髖關(guān)節(jié)T1加權(quán)像骨髓低信號,T2加權(quán)像信號正?；蛟鰪?qiáng);③臨床癥狀可自發(fā)消失,復(fù)查MRI無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中腎虛血瘀的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為髖部疼痛刺痛或隱痛,痛處固定不移,活動不利;次癥表現(xiàn)為腰膝酸軟,目眩耳鳴,肢體萎軟;舌黯有瘀斑,苔薄白,脈沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲,性別不限;③單側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)病;④無相關(guān)藥物過敏史;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①外傷、強(qiáng)制性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等引起的髖關(guān)節(jié)病變;②影像學(xué)檢查提示股骨頭壞死;③妊娠期、哺乳期婦女;④合并有嚴(yán)重的心、腦、腎等疾病;⑤神志不清或無法配合完成本研究者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)期間自動退出者;②擅自使用其他藥物或療法者;③發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者;④數(shù)據(jù)、資料不全而影響結(jié)果判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

囑患者減少髖關(guān)節(jié)負(fù)重,并予常規(guī)藥物治療?？诜麃砦舨寄z囊(西樂葆,輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20120063)0.2 g,每日 1次;骨化三醇膠丸(羅蓋全,羅氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 J20050021)0.25 μg,每日1次;碳酸鈣D3片(鈣爾奇,惠氏制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg,每日1次。共治療2個月。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用溫針灸治療。取阿是穴(1～2個)及雙側(cè)血海、懸鐘?；颊呷⊙雠P位,暴露局部皮膚,75%醫(yī)用乙醇常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針行指切進(jìn)針法直刺約20 mm,阿是穴、血海行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法20～30 s,懸鐘行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間,將直徑10 mm、長15 mm的小艾段置于針刺穴位的針柄上,從下端點(diǎn)燃小艾段,并于毫針與皮膚之間放置1塊厚硬紙板,以防燙傷。每日1次,每周5次,共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 髖關(guān)節(jié)疼痛評分

兩組治療前后采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評估患者髖關(guān)節(jié)疼痛程度。VAS得分范圍為 0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)疼痛程度越嚴(yán)重[10]。

3.1.2 髖關(guān)節(jié)功能評分

兩組治療前后分別采用 Harris評分系統(tǒng)評估患者髖關(guān)節(jié)功能。Harris評分總分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[11]。

3.1.3 骨髓水腫面積

兩組治療前后分別進(jìn)行MRI檢查,依據(jù)ROIA技術(shù)在骨髓水腫關(guān)節(jié) MRI圖片矢狀面測定骨髓水腫面積,共測量3次,取平均值[12]。

3.1.4 骨折發(fā)生率

隨訪半年,記錄兩組患者髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生的例數(shù)。

3.1.5 血漿脂蛋白a、PAI-1水平

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血漿脂蛋白a、PAI-1水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以Harris評分改善率作為主要判定依據(jù)[13]。

顯效:髖部疼痛、關(guān)節(jié)功能明顯改善,Harris評分改善率＞30%。

有效:髖部疼痛、關(guān)節(jié)功能有所改善,Harris評分改善率≥10%且≤30%。

無效:髖部疼痛、關(guān)節(jié)功能無明顯改善,甚至有所加重,Harris評分改善率＜10%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較

由表2可見,兩組治療前VAS評分、Harris評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評分、Harris評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評分、Harris評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后VAS評分、Harris評分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 VAS評分 Harris評分治療組 24 治療前 5.52±1.69 50.42±6.62治療后 1.72±1.141)2) 71.21±8.651)2)對照組 24 治療前 5.21±0.92 51.33±5.25治療后 3.95±1.351) 59.17±6.241)

3.4.2 兩組治療前后骨髓水腫面積比較

由表3可見,兩組治療前骨髓水腫面積比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后骨髓水腫面積均明顯減少,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后骨髓水腫面積與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后骨髓水腫面積比較 (±s,mm2)

表3 兩組治療前后骨髓水腫面積比較 (±s,mm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 24 950.57±26.32 350.63±29.921)2)對照組 24 958.83±28.84 450.79±40.211)

3.4.3 兩組隨訪半年內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率比較

由表 4可見,治療組隨訪半年內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率為0.0%,對照組為16.7%,兩組骨折發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組隨訪半年內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率比較 (例)

3.4.4 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較

由表5可見,兩組治療前血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血漿脂蛋白a、PAI-1水平均明顯降低,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血漿脂蛋白a、PAI-1水平與對照組比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較(±s)

表5 兩組治療前后血漿脂蛋白a、PAI-1水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 脂蛋白aimages/BZ_94_751_583_863_631.pngPAI-1images/BZ_94_1035_583_1054_631.pngμimages/BZ_94_1075_583_1150_631.png治療組 24 治療前 275.34±60.96 47.16±10.50治療后 164.19±40.531)2) 34.42±5.581)2)對照組 24 治療前 245.03±69.52 48.73±7.91治療后 216.02±52.071) 40.26±10.391)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6可見,治療組總有效率為87.5%,對照組為62.5%,兩組總有效率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

4 討論

髖關(guān)節(jié)BMES是以水腫液充滿骨小梁間隙、脂肪壞死、纖維化血管形成及骨小梁連續(xù)、骨細(xì)胞存活等為主要病理特點(diǎn),提示其存在組織壞死,卻不影響骨再生修復(fù)能力,這是其與缺血性壞死的根本區(qū)別所在[14]。而臨床上髖關(guān)節(jié)BMES常被誤診為股骨頭缺血性壞死。股骨頭缺血性壞死多有明確的發(fā)病誘因,如激素應(yīng)用、飲酒、創(chuàng)傷等。此外,MRI影像特征是二者鑒別的重點(diǎn)。股骨頭缺血性壞死可見股骨頭前外側(cè)軟骨下的特征性“雙線征”,其繼發(fā)的骨髓水腫與股骨頭塌陷相關(guān),水腫面積大于壞死面積,水腫信號在壞死信號外側(cè)[15]。髖關(guān)節(jié)BMES的MRI提示骨髓水腫征象,邊界不清,關(guān)節(jié)附近可見積液,股骨頭形態(tài)正常,而臨床癥狀自行消失后,復(fù)查MRI顯示病變區(qū)域恢復(fù)正常[16]。

目前,髖關(guān)節(jié)BMES的致病病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確。學(xué)者們認(rèn)為,髖關(guān)節(jié)BMES可能與閉孔神經(jīng)間歇性壓迫、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、Sudeck骨萎縮、局部反射性血管舒縮失衡、脂質(zhì)代謝異常、軟骨下骨折及骨組織局部缺氧等因素相關(guān)[17]。而這些假說均未得到證實(shí),目前缺血性損傷學(xué)說較被認(rèn)可。

結(jié)合其臨床特征,髖關(guān)節(jié) BMES應(yīng)屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”范疇。其病位在骨,與腎緊密相關(guān)。腎主骨生髓,腎虛為本病的基本病機(jī)。腎中精氣不足,不能充養(yǎng)骨髓,致骨髓空虛,發(fā)為本病。腎氣虧虛,血行無力,瘀阻經(jīng)絡(luò),且病程日久,血瘀更甚,發(fā)為痹痛、活動不利[18]。因此,臨床治療應(yīng)補(bǔ)腎與活血兼施。溫針灸將針刺與艾灸有機(jī)結(jié)合,具有溫通經(jīng)脈、調(diào)暢氣血、扶正固本的作用。血海為足太陰脾經(jīng)穴位,善治各種血癥,活血通絡(luò),養(yǎng)血健脾,通補(bǔ)兼顧;懸鐘為足少陽膽經(jīng)腧穴、八會穴之髓會,有益腎疏肝、補(bǔ)髓壯骨、通經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛之效;取阿是穴,以痛為腧,加強(qiáng)局部治療作用,發(fā)揮活血通絡(luò)止痛功效。以上諸穴相配,共奏補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)、生骨益髓之功。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組治療后VAS評分均降低(P＜0.05),Harris評分均升高(P＜0.05),治療組治療后VAS評分及Harris評分均優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組治療后骨髓水腫面積均減少(P＜0.05),且治療組治療后骨髓水腫面積小于對照組(P＜0.05);治療組隨訪半年內(nèi)患側(cè)髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。提示溫針灸配合藥物治療髖關(guān)節(jié)BMES可緩解患者疼痛癥狀,改善髖關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)骨髓水腫恢復(fù),降低骨折風(fēng)險,其療效優(yōu)于單純藥物治療。

本研究還比較兩組患者治療前后血漿脂蛋白 a、PAI-1水平的變化。脂蛋白a是一種由蛋白質(zhì)、類脂、糖類組成的脂蛋白大分子,其與動脈粥樣硬化、腦血管疾病、外周血管疾病的發(fā)病密切相關(guān)。脂蛋白a通過損傷血管內(nèi)皮,與纖維酶原受體結(jié)合,競爭性抑制纖維蛋白溶酶系統(tǒng),易形成微血栓,阻礙微循環(huán),增加血管閉塞的發(fā)病率,從而引起局部組織缺血壞死[19]。PAI-1是纖溶酶原激活抑制因子中活性最強(qiáng)的亞型,由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌。PAI-1是血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志物,亦是重要的纖溶調(diào)節(jié)因子,可通過降低纖溶酶濃度,抑制出血。PAI-1的高表達(dá)則會使血液處于高凝狀態(tài),加重組織缺血損傷[20]。有研究發(fā)現(xiàn),BMES患者的血漿脂蛋白a、PAI-1表達(dá)增高,致纖溶活性降低,骨內(nèi)血栓、靜脈內(nèi)高壓形成,反應(yīng)性充血、血管擴(kuò)張隨之產(chǎn)生,出現(xiàn)髖部疼痛、關(guān)節(jié)活動不利的臨床癥狀及骨髓水腫的影像學(xué)改變[17]?？梢?血漿脂蛋白a、PAI-1水平變化對髖關(guān)節(jié)BMES發(fā)病、預(yù)后有一定影響。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后血漿脂蛋白 a、PAI-1水平明顯降低(P＜0.05),且治療組治療后低于對照組(P＜0.05)。提示溫針灸可降低髖關(guān)節(jié)BMES患者血漿脂蛋白a、PAI-1水平;溫針灸配合藥物治療髖關(guān)節(jié)BMES療效顯著可能與此有關(guān)。

綜上所述,溫針灸配合藥物治療髖關(guān)節(jié)BMES療效確切,可緩解患者疼痛癥狀,改善髖關(guān)節(jié)功能,促進(jìn)骨髓水腫恢復(fù),降低骨折風(fēng)險,這可能與其降低患者血漿脂蛋白a、PAI-1水平相關(guān)。但本研究樣本量偏少,且未對MRI下骨髓水腫消退時間進(jìn)行跟蹤隨訪。筆者將在今后的研究中進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn),跟蹤隨訪記錄骨髓水腫消退時間,以增強(qiáng)研究結(jié)果的客觀性、可靠性。