黃建福,陳春燕,2,譚春鳳,黃文靈

(1.三亞市中醫(yī)院,三亞 572000;2.衢州市中醫(yī)醫(yī)院,衢州 324000)

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome,PGS)是一種非機(jī)械性的梗阻,往往以胃排空障礙為主要臨床表現(xiàn)的胃動力紊亂綜合征,多見于腹部手術(shù)(特別是胃大部切除術(shù))后[1]。PGS的發(fā)生率為0.6%～8.4%[2-3]。而更為迫切的是,PGS可嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù),如影響效果、延長病程等,給患者及其家庭帶來較大的痛苦和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而如何有效防治PGS,迄今為止仍是一大難題[4]。鑒于此,本研究旨在探討針刺足三里對根治性胃大部切除術(shù)后PSG的影響,為其臨床治療提供有利的參考依據(jù),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

73例根治性胃大部切除術(shù)后 PSG患者均為2018年1月至2019年12月醫(yī)院住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組 37例和對照組36例,研究過程中兩組各有1例因主動要求退出被剔除出組,最終納入統(tǒng)計(jì)共71例。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量、原發(fā)疾病類型及胃大部切除術(shù)手術(shù)方式比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前原發(fā)疾病類型及胃大部切除術(shù)方式比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究參照文獻(xiàn)[5]擬定,①術(shù)后出現(xiàn)頻繁的惡心、嘔吐,經(jīng)1項(xiàng)或多項(xiàng)檢查排除胃流出道機(jī)械梗阻,但有胃潴留,尤其是固體物;②胃引流量＞800 mL/d,且持續(xù)時(shí)間＞10 d;③無導(dǎo)致胃癱的基礎(chǔ)疾病;④無明顯水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;⑤未服用影響胃收縮的藥物。其中符合①②項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②意識清晰、表達(dá)可靠并能配合完成試驗(yàn)的相關(guān)檢查;③雙側(cè)足三里及其附件皮膚完好無破損;④對研究的目的及意義表示充分知情,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有克羅恩病、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等影響胃腸功能疾病者;②術(shù)后合并其他并發(fā)癥并需手術(shù)者;③有暈針或針刺禁忌證病史者;④近1個(gè)月內(nèi)曾使用了其他藥物或方法干預(yù)與治療者;⑤患有精神疾病者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①在試驗(yàn)治療期間或針刺過程中出現(xiàn)病情加重者;②主動放棄治療或要求退出試驗(yàn)者;③依從性差、不遵醫(yī)囑或資料收集不全而無法觀察、比較療效者。

2 治療方法

2.1 對照組

①藥物治療,予以肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺注射液(江蘇鵬鷂藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H32021715)10 mg,每日2次。②心理治療,包括加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通;耐心、和藹、仔細(xì)對待患者,解除其抑郁情緒和焦慮心理;協(xié)助患者家屬對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)等。③一般治療,包括禁食、禁水,持續(xù)胃腸減壓;適當(dāng)補(bǔ)液,保持電解質(zhì)和酸堿平衡;加強(qiáng)營養(yǎng)等。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上取雙側(cè)足三里針刺?；颊呷∑脚P位,穴位皮膚局部常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×50 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)進(jìn)行針刺,要求當(dāng)針體與足三里穴位皮膚面垂直時(shí),右手迅速拍打針柄,將針灸針快速刺入并進(jìn)針至 1.5寸,均勻捻轉(zhuǎn)(幅度360°,頻率為100次/min) 1 min后出針。每日2次。

兩組均連續(xù)治療7 d后進(jìn)行療效觀察。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀改善時(shí)間

兩組治療后分別記錄胃管引流量突然減少時(shí)間、上腹部阻塞感消失時(shí)間和胃動力恢復(fù)時(shí)間。其中胃管引流量突然減少指胃管日引流量為100～500 mL;上腹部阻塞感消失時(shí)間指餐后飽脹、腹部膨隆等癥狀消失時(shí)間。胃動力恢復(fù)時(shí)間指拔除胃管后無惡心嘔吐,可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì),無腹脹,肛門排氣。

3.1.2 胃動素(motilin,MTL)和胃泌素(gastrin,GAS)

兩組治療前后分別抽取空腹肘靜脈血 5 mL,離心10 min后取血清,并置于﹣70℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MTL和GAS水平,試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照Visick[6]療效系統(tǒng)擬定。

一級:患者癥狀完全緩解。

二級:患者偶爾出現(xiàn)輕度癥狀,控制飲食可緩解癥狀。

三級:患者癥狀較重,但不影響生活。

四級:患者癥狀未緩解甚至加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清MTL和GAS水平比較

由表3可見,兩組治療前血清MTL和GAS水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清MTL和GAS水平均顯著上升,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 MTL和GAS水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后血清MTL和GAS水平比較(±s,pg/mL)

表3 兩組治療前后血清MTL和GAS水平比較(±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 MTL GAS治療組 36 治療前 231.87±20.46 64.56±17.71治療后 356.65±39.751)2) 165.12±30.351)2)對照組 35 治療前 235.56±21.79 66.69±16.19治療后 298.74±42.611) 113.27±32.531)

3.4.2 兩組各項(xiàng)臨床癥狀改善時(shí)間比較

由表 4可見,兩組治療后各項(xiàng)臨床癥狀改善時(shí)間(胃管引流量突然減少時(shí)間、上腹部阻塞感消失時(shí)間、胃動力恢復(fù)時(shí)間)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組各項(xiàng)臨床癥狀改善時(shí)間比較 (±s,d)

表4 兩組各項(xiàng)臨床癥狀改善時(shí)間比較 (±s,d)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 胃管引流量突然減少時(shí)間上腹部阻塞感消失時(shí)間胃動力恢復(fù)時(shí)間治療組 36 5.07±1.341) 4.86±1.171) 6.12±1.531)對照組 35 6.89±2.15 6.05±1.59 7.18±2.24

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表 5可見,治療組總有效率和一級率分別為97.2%和 66.7%,對照組分別為 91.4%和 42.9%,兩組一級率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

術(shù)后胃癱綜合征由于無機(jī)械性梗阻,又稱功能性胃排空障礙,多見于上腹部手術(shù)后,尤其以胃和胰腺手術(shù)后最為顯著,亦可見于下腹部手術(shù)者。目前,PGS發(fā)病機(jī)制并未完全明確,一般認(rèn)為與患者術(shù)中麻藥直接影響和術(shù)后體質(zhì)、精神、創(chuàng)傷、飲食、護(hù)理等因素密切相關(guān)[7-8]。有研究表明,PGS通常不會威脅患者生命安全,且大部分患者經(jīng)治療后可痊愈[9]。但不可小覷的是,由于 PGS可導(dǎo)致患者術(shù)后營養(yǎng)不良,從而延長住院時(shí)間,加大恢復(fù)難度,還可增加患者的負(fù)面情緒和生理痛苦[10]。目前,禁食、禁飲、持續(xù)胃腸減壓、補(bǔ)充營養(yǎng)、保持水電解質(zhì)及酸堿平衡、維生素及微量元素的補(bǔ)充和促胃腸動力藥物應(yīng)用等是治療PGS的常用方法。然而,楊東東等[11]研究指出,單純采用西藥治療PGS收效慢、療程長,患者痛苦,建議采用中西醫(yī)結(jié)合治療。可見,單純采用西醫(yī)方法治療PGS存在一定的局限性。

PGS屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“反胃”等范疇。《傷寒論》:“滿而不痛者此謂痞?！薄镀嫘Я挤健?“反胃者,本乎胃。多因胃氣失遂?！薄吨T病源候論·諸否侯》:“其病之侯,但腹內(nèi)氣結(jié)脹滿,閉塞不通。”上述古代文獻(xiàn)均可在一定程度反映 PGS的病機(jī)是由于術(shù)后脾胃受損,進(jìn)而引起脾失健運(yùn)、胃失和降及脈絡(luò)損傷,終而氣滯濕阻引起胃引流量增多,伴惡心嘔吐、上腹部脹滿感等臨床表現(xiàn)。其病位雖在胃,但亦與肝木、脾土緊密關(guān)聯(lián),辨證常常本虛標(biāo)實(shí),而論治當(dāng)以和胃行氣降逆、益氣健脾化濕為原則[12-14]。近年來,針灸在胃腸運(yùn)動障礙性疾病中的應(yīng)用及療效逐漸得到重視及肯定[15-16]。

足三里穴是臨床針刺治療各系統(tǒng)疾病的常用穴之一,首次見于《素問·針解》中“所謂三里者,下膝三寸也”。本穴為足陽明胃經(jīng)之合穴,據(jù)《靈樞·九針十二原》記載:“所入為合?！毕抵副狙岁柮鹘?jīng)氣猶如百川匯合入海之勢,經(jīng)氣充沛而功效卓著。陳小麗等[17]在歸納和總結(jié)足三里穴的古今應(yīng)用與研究時(shí)發(fā)現(xiàn),足三里臨床應(yīng)用廣泛,且應(yīng)用其治療疾病,操作簡便,并能得到較理想的效果。此外,康華等[18]研究表明,針刺足三里應(yīng)用于胃腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中,術(shù)后表現(xiàn)更好,療效較肯定,并能有效提升患者生活質(zhì)量,值得臨床應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后總有效率相近,但治療組一級率明顯高于對照組(P＜0.05),提示針刺足三里能有效提高根治性胃大部切除術(shù)后PGS患者的臨床治愈可能,也進(jìn)一步佐證了文獻(xiàn)[17-18]的相關(guān)言論。其次,治療組胃管引流量突然減少時(shí)間、上腹部阻塞感消失時(shí)間及胃動力恢復(fù)時(shí)間均短于對照組(P＜0.05),提示針刺足三里可有效改善根治性胃大部切除術(shù)后PGS患者的臨床癥狀,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。推究其原因,《針經(jīng)》:“胃病者,腹脹,胃脘當(dāng)心而痛,上支兩脅,膈咽不通,飲食不下,取三里?！薄鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“胃者水谷之海也,其輸上在七街,下至三里。”闡述了胃屬土,而足三里五行屬性為土,故本穴為土中之真土,后天精華之根,既能升,又能降,為疏導(dǎo)胃氣之樞紐,故《四穴總歌》概括為“肚腹三里留”的寶貴臨證經(jīng)驗(yàn)。最后,兩組治療前后血清MTL和GAS水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示針刺足三里可有效上調(diào)根治性胃大部切除術(shù)后PGS患者的MTL和GAS水平。同時(shí),國內(nèi)外已有研究證實(shí),MTL和GAS是目前臨床最常用的評價(jià)胃腸動力的指標(biāo)[19-21],故筆者認(rèn)為針刺足三里是通過上調(diào)血清MTL和GAS水平達(dá)到治療PGS的目的。

綜上所述,針刺足三里治療根治性胃大部切除術(shù)后PGS療效確切,能促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù),而通過上調(diào)血清MTL和GAS水平是其可能的主要作用機(jī)制之一,筆者將在今后的試驗(yàn)中進(jìn)行深入研究。