楊榕,繆輝宇,黃志慧

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣州 510400)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是老年人群常見的骨科疾病之一,OA發(fā)病率隨患者年齡增加而顯著升高,40～75歲的人群 OA發(fā)病率可從 10%升高至 80%[1-2]。其中膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)最常見,通常累及雙側(cè),易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形,引起下肢殘疾,不僅影響患者活動(dòng)與生活質(zhì)量,還大大增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。KOA病因復(fù)雜,一般認(rèn)為與炎癥、遺傳、關(guān)節(jié)完整性和細(xì)胞生物等因素有關(guān)。膝關(guān)節(jié)置換是治療 KOA最有效的手段,但國內(nèi)大多數(shù)患者更愿意接受保守治療[4]。目前治療 KOA的主要目的是減輕患者關(guān)節(jié)疼痛感及改善關(guān)節(jié)功能,采用口服非甾體抗炎藥、局部注射和小針刀等方法,有局限性、不良反應(yīng)明顯的缺點(diǎn)[5]。本研究采用針刺配合麥粒灸治療 KOA患者44例,并與單純針刺治療44例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

88例KOA患者均為2017年1月至2019年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸推拿科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組 44例。治療組中男 18例,女 26例;年齡最小45歲,最大75歲,平均(63±9)歲;病程最短2個(gè)月,最長7年,平均(3.99±0.75)年;單側(cè)17例,雙側(cè) 27例;Kellgren-Lawrence(K-L)分級為Ⅰ級 13例,Ⅱ24例,Ⅲ級7例。對照組中男17例,女27例;年齡最小44歲,最大73歲,平均(62±9)歲;病程最短3個(gè)月,最長7年,平均(3.86±0.69)年;單側(cè)20例,雙側(cè)24例;K-L分級為Ⅰ級14例,Ⅱ22例,Ⅲ級8例。兩組患者性別、年齡、病程、發(fā)病部位及 K-L分級比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[6]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,可伴有僵硬、畸形,持續(xù)1個(gè)月以上;②晨僵時(shí)間≤30 min;③年齡＞40歲;④X線攝片示膝關(guān)節(jié)間隙變窄,關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成;⑤膝關(guān)節(jié)液清亮,白細(xì)胞數(shù)量＜2000/mL,檢查兩次以上;⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音。具備①＋④或①＋②＋⑤＋⑥或①＋③＋⑤＋⑥即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中骨痹之陽虛寒凝型的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為膝關(guān)節(jié)隱痛,屈伸不利,遇寒加重,得熱稍減;次癥為神疲乏力,重著,膝痛晝輕夜重,四肢冷感,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。具備主癥＋2項(xiàng)次癥即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者近 4周內(nèi)未接受影響本研究結(jié)果的治療措施;③年齡為 40～75歲,性別不限;④K-L分級為Ⅰ～Ⅲ級;⑤自愿加入本研究,并與家屬共同簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核等其他病因所致的關(guān)節(jié)炎患者;②皮膚破潰或有感染者;③暈針者;④合并心肝腎嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;⑤既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者;⑥有精神疾病史者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺治療

取患側(cè)犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂、血海、梁丘、足三里、陽陵泉及阿是穴?；颊呷⊙雠P位,穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×25～40 mm毫針進(jìn)行針刺,梁丘、血海、陽陵泉、足三里和阿是穴直刺1.0～1.5寸,犢鼻、內(nèi)膝眼、鶴頂斜刺 1.0寸,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針30 min。每日1次,周末休息,每周治療5次,2周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.1.2 麥粒灸治療

針刺治療結(jié)束后1 h進(jìn)行麥粒灸治療。取穴同針刺治療。先在穴位皮膚上涂抹少量萬花油,防止艾灸燙傷,然后將25:1的5年陳艾絨揉搓呈麥粒大小的艾團(tuán)置于穴位上,點(diǎn)燃,待患者出現(xiàn)燒灼感難忍時(shí),用鑷子將艾團(tuán)移去,此為1壯,每穴連續(xù)灸5壯。每日1次,周末休息,每周治療5次,2周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

2.2 對照組

采用單純針刺治療,取穴、操作及療程同治療組針刺治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

兩組治療前后分別檢測血清β-內(nèi)啡肽(β-endorphin,β-EP)和前列腺素 E2(prostaglandin E2,PGE2)水平。抽取患者治療前后空腹靜脈血 3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(enzyme-linked immuno sorbent assay,ELISA)進(jìn)行檢測。

3.1.2 骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)評分

兩組治療前后分別采用WOMAC評價(jià)患者膝關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重程度。本量表包括關(guān)節(jié)疼痛、僵硬與活動(dòng)難度3個(gè)維度,疼痛得分為0～25分,僵硬得分為0～10分,活動(dòng)難度得分為0～85分,分?jǐn)?shù)越高表示病變越嚴(yán)重。

3.1.3 Lysholm評分

兩組治療前后分別采用Lysholm評分評價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能。Lysholm評分共有8個(gè)方面,分值為0～100分,分?jǐn)?shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

3.1.4 視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分

兩組治療前后分別采用VAS評價(jià)患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度。VAS采用刻度尺表示從無痛到難以忍受的劇痛(0～10分),患者經(jīng)主治醫(yī)師教育后自評。

3.1.5 中醫(yī)癥候評分

兩組治療前后分別采用自擬中醫(yī)癥候積分量表評價(jià)患者各項(xiàng)中醫(yī)癥候的嚴(yán)重程度,包括膝關(guān)節(jié)隱痛、屈伸不利、隨寒熱變化、神疲乏力、膝痛晝輕夜重、四肢冷感。主癥為0～6分,次癥為0～3分,得分越低說明癥候越輕。

3.1.6 不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間燙傷、感染、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]并結(jié)合WOMAC總評分進(jìn)行療效評價(jià)。

治愈:膝關(guān)節(jié)癥狀消失,WOMAC評分減少＞95%。

顯效:膝關(guān)節(jié)癥狀改善,WOMAC評分減少71%～95%。

有效:膝關(guān)節(jié)癥狀有所緩解,WOMAC評分減少31%～70%。

無效:癥狀無變化或加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清β-EP和PGE2水平比較

由表1可見,兩組治療前血清β-EP和PGE2水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清β-EP和 PGE2水平均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清β-EP和PGE2水平與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后血清β-EP和PGE2水平比較 (±s,pg/mL)

表1 兩組治療前后血清β-EP和PGE2水平比較 (±s,pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 β-EP PGE2治療組 44 治療前 35.77±5.25 28.45±4.06治療后 13.68±2.071)2) 10.93±1.731)2)對照組 44 治療前 35.86±5.18 28.63±4.25治療后 22.20±2.811) 18.60±2.491)

3.4.2 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評分比較

由表2可見,兩組治療前WOMAC各項(xiàng)評分(疼痛、僵硬、活動(dòng)難度及總分)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后WOMAC各項(xiàng)評分均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 WOMAC各項(xiàng)評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后WOMAC各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 疼痛 僵硬 活動(dòng)難度 總分治療組 44 治療前 13.68±2.20 4.17±0.79 43.74±7.53 63.07±11.27治療后 3.83±0.581)2) 0.95±0.241)2) 13.61±2.191)2) 17.84±3.211)2)對照組 44 治療前 13.74±2.11 4.23±0.83 43.58±7.36 62.93±10.97治療后 6.46±1.021) 1.56±0.471) 25.19±3.841) 32.73±5.151)

3.4.3 兩組治療前后Lysholm評分和VAS評分比較

由表3可見,兩組治療前Lysholm評分和VAS評分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后Lysholm評分和VAS評分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后Lysholm評分和 VAS評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.4 兩組治療前后中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分比較

由表4可見,兩組治療前中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分(膝關(guān)節(jié)隱痛、屈伸不利、隨寒熱變化、神疲乏力、膝痛晝輕夜重、四肢冷感及總分)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分均顯著下降,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分與對照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后Lysholm評分和VAS評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Lysholm評分和VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Lysholm評分 VAS評分治療組 44 治療前 45.72±11.88 6.80±1.24治療后 71.43±15.651)2) 1.66±0.461)2)對照組 44 治療前 46.39±11.40 6.74±1.28治療后 57.54±13.761) 3.41±0.791)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥候各項(xiàng)評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

觀察指標(biāo) 治療組(例數(shù)=44) 對照組(例數(shù)=44)治療前 治療后 治療前 治療后膝關(guān)節(jié)隱痛 3.56±0.68 1.26±0.281)2) 3.62±0.73 1.96±0.421)屈伸不利 3.42±0.70 1.03±0.131)2) 3.35±0.68 1.64±0.401)隨寒熱變化 3.54±0.65 0.68±0.201)2) 3.57±0.62 1.70±0.381)神疲乏力 1.50±0.37 0.54±0.101)2) 1.43±0.39 0.82±0.221)膝痛晝輕夜重 1.65±0.50 0.44±0.121)2) 1.70±0.52 0.70±0.231)四肢冷感 1.26±0.39 0.31±0.051)2) 1.32±0.40 0.57±0.151)總分 14.87±2.98 4.00±0.691)2) 15.17±3.08 7.12±1.571)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表5可見,治療組總有效率為90.9%,對照組為70.5%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、肥胖、內(nèi)分泌、關(guān)節(jié)損傷、遺傳等因素有關(guān)[9-10],如年齡越大則KOA發(fā)生率越高,可能是由于膝關(guān)節(jié)退行性變化,骨與軟骨重建減緩,關(guān)節(jié)受壓時(shí)損傷加重;或當(dāng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶等形態(tài)發(fā)生改變,應(yīng)力負(fù)荷反復(fù)導(dǎo)致保護(hù)功能被破壞,導(dǎo)致了關(guān)節(jié)炎癥的產(chǎn)生;又或者隨著年齡的增加,體內(nèi)性激素分泌減少,影響成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的活性,加速關(guān)節(jié)的退行性改變,從而導(dǎo)致 KOA。目前 KOA的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,臨床上認(rèn)為由多種機(jī)制共同導(dǎo)致,包括①免疫反應(yīng),各種因素造成的軟骨損傷,會(huì)使軟骨釋放自身抗原,引起機(jī)體免疫反應(yīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,刺激PGE2產(chǎn)生,加重關(guān)節(jié)軟骨損傷[11]。②氧化應(yīng)激,研究顯示,KOA患者血清及膝關(guān)節(jié)液中可見一氧化氮大量表達(dá),一氧化氮能作用于軟骨細(xì)胞,減少基質(zhì)的合成,促進(jìn)膠原的裂解,引起軟骨細(xì)胞破壞和穩(wěn)定性降低[12]。③細(xì)胞因子,正常情況下,軟骨細(xì)胞與基質(zhì)的合成與降解在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),當(dāng)機(jī)體因多種因素導(dǎo)致細(xì)胞因子分泌紊亂,打破軟骨細(xì)胞與基質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,一方面白細(xì)胞介素-1分泌增多,使基質(zhì)金屬蛋白酶活化,促進(jìn)軟骨細(xì)胞外基質(zhì)分解;另一方面轉(zhuǎn)移生長因子β分泌減少,降低堿性磷酸酶活性,成骨細(xì)胞活動(dòng)減弱,均會(huì)加重軟骨細(xì)胞的凋亡[13]。因此,KOA治療以改善患者膝關(guān)節(jié)功能及緩解病痛為主。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇,相關(guān)研究歷史悠久,最早出現(xiàn)于《素問·長刺節(jié)論》中“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛……名曰骨痹”?！端貑枴け哉摗?“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也?！闭J(rèn)為骨痹是由風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲,結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)研究,究其病因,可分為內(nèi)、外兩種。①內(nèi)因,患者正氣虧虛,臟腑功能衰弱,肝主筋、腎主骨,肝腎虛弱,則使骨髓、筋肉失養(yǎng),發(fā)為骨痹[14],如《素問·逆調(diào)論》:“腎不生髓,則骨寒?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“七八肝氣衰,筋不能動(dòng)。”這也與現(xiàn)代流行病學(xué)證據(jù)相符合。②外因,機(jī)體受外邪侵襲均會(huì)引起血液運(yùn)行失暢,瘀阻脈絡(luò),脈絡(luò)不通,不通則痛,導(dǎo)致骨痹的一系列癥狀[15]。因此,筆者認(rèn)為骨痹的主要病機(jī)為陽虛寒凝,治療上以調(diào)理肝腎陽虛、溫經(jīng)散寒通絡(luò)為主要原則。本研究采用針刺配合麥粒灸治療。其中針刺是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典治療方法,采用辨證取穴,直接作用于相應(yīng)經(jīng)絡(luò),從而達(dá)到治療的目的。而麥粒灸是由艾灸發(fā)展而來,艾灸具有扶正祛邪、溫經(jīng)散寒的作用[16],在《神灸經(jīng)綸》中就有“夫灸起于火,以火性熱而至速……取艾之辛香作住……理氣血,以治百病”的論述。選擇麥粒灸,是將艾絨制成麥粒大小,燃燒快,起效快,在燃燒時(shí)能更好地傳遞熱感,而且產(chǎn)生煙霧少,能提高患者耐受程度[17]。取穴方面,阿是穴為疼痛明顯之處,刺激此處能直接緩解疼痛;犢鼻、內(nèi)膝眼與陽陵泉均有祛風(fēng)除濕的作用,相互配穴能較好地治療陽虛寒凝證;鶴頂與血海有舒筋、溫經(jīng)、活絡(luò)的功效,梁丘能活血通絡(luò),足三里有扶正培元、行氣導(dǎo)滯、活血通絡(luò)的功效。相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,通過艾灸治療 OA大鼠,能下調(diào)大鼠體內(nèi)炎癥因子的表達(dá),增加對疼痛的耐受度[18]。

β-EP具有鎮(zhèn)痛作用,當(dāng)機(jī)體有疼痛感覺時(shí),β-EP大量釋放,抑制痛覺傳導(dǎo)。而PGE2是重要的疼痛介質(zhì),在關(guān)節(jié)內(nèi)大量表達(dá),刺激周圍感覺神經(jīng)末梢,增強(qiáng)機(jī)體疼痛感覺。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清β-EP、PGE2水平均明顯低于對照組,提示針刺配合麥粒灸能夠抑制β-EP、PGE2表達(dá),從而降低疼痛感。此外,治療組治療后各項(xiàng)量表評分與總有效率均優(yōu)于對照組,提示采用針刺配合麥粒灸治療 KOA,能顯著緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀,提高膝關(guān)節(jié)功能,具有較理想的療效。但本研究也存在不足,如樣本量小、隨訪時(shí)間短等,對KOA復(fù)發(fā)情況未進(jìn)行分析,還需進(jìn)一步試驗(yàn)研究探索。