厲馨,陳敬博,楊百京

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院,烏魯木齊 830001;2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,石河子 832000)

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)導(dǎo)致的病變,臨床表現(xiàn)以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為特征[1],通常為良性。本病病情的發(fā)展可分為前、中、后 3期,只有惡性或大的癥狀性結(jié)節(jié)需要手術(shù)切除。在可能的情況下,通過(guò)超聲波引導(dǎo)進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢,可以明顯減少不必要的手術(shù)[2]。西醫(yī)多采用手術(shù)、促甲狀腺激素抑制、放射性碘等治療甲狀腺結(jié)節(jié),但會(huì)引起患者甲狀腺功能減退、復(fù)發(fā)率較高等諸多問題[3]。中醫(yī)學(xué)稱甲狀腺結(jié)節(jié)為“癭病”,其標(biāo)是由氣滯血瘀痰凝壅結(jié)于頸前所致,根本則在于以肝脾腎為主的臟腑功能失調(diào)及不足[4]。隨著中醫(yī)學(xué)不斷的發(fā)展及臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注,針刺、中藥等中醫(yī)學(xué)療法已逐漸應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的治療。本研究采用針刺配合藥物(加味柴胡桂枝湯及左甲狀腺素鈉片)治療甲狀腺結(jié)節(jié)患者 58例,并與單純藥物治療58例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2018年12月就診于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科門診116例甲狀腺結(jié)節(jié)患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組58例。治療組中男33例,女25例;年齡38～67歲,平均(51±5)歲;病程2～20個(gè)月,平均(9.47±2.51)個(gè)月;單發(fā)結(jié)節(jié)15例,多發(fā)43例。對(duì)照組中男32例,女26例;年齡36～66歲,平均(50±6)歲;病程 1.5～18個(gè)月,平均(9.32±2.63)個(gè)月;單發(fā)結(jié)節(jié)18例,多發(fā)40例。兩組患者性別、年齡、病程及結(jié)節(jié)發(fā)病部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)查體、超聲及病史采集符合甲狀腺結(jié)節(jié)的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6];②首次接受治療;③簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)查體、超聲及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)等檢測(cè)示有惡變可能者;②合并嚴(yán)重的重要臟器并發(fā)癥者;③妊娠期及哺乳期婦女;④入組前3個(gè)月使用過(guò)甲狀腺激素者;⑤對(duì)針刺中途產(chǎn)生恐懼自愿退出者;⑥病程較長(zhǎng)或結(jié)節(jié)增長(zhǎng)速度快者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取曲池、臂臑、內(nèi)關(guān)、蠡溝、列缺、豐隆、委中穴。穴位皮膚局部常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,行平補(bǔ)平瀉法,如局部可觸及結(jié)節(jié)者,可在結(jié)節(jié)局部進(jìn)行圍針;如不能觸及者,則加患側(cè)扶突進(jìn)行針刺,留針 20～30 min。隔日1次,每周治療3次,共治療6個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 甲狀腺功能指標(biāo)

兩組治療前后分別采集患者清晨空腹肘靜脈血,經(jīng) 2000 r/min離心 5 min處理分離血清后,選用AU5800型貝克曼庫(kù)爾特全自動(dòng)生化分析儀采用直接化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、游離四碘甲狀腺素(free tetraiodothyronine,FT4)水平。要求嚴(yán)格按照相關(guān)試劑盒(購(gòu)自上海生工生物工程股份有限公司)說(shuō)明書進(jìn)行操作。

3.1.2 甲狀腺結(jié)節(jié)情況

兩組治療前后分別采用飛利浦 IU22型超聲診斷儀測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)大小、數(shù)量及體積。

3.1.3 中醫(yī)證候評(píng)分

兩組治療前后分別根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]進(jìn)行療效半定量等級(jí)計(jì)分評(píng)價(jià),按無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)分。

首先，加強(qiáng)電力工程輸電線路施工的技術(shù)管理。在整個(gè)電力工程輸電線路施工過(guò)程中，應(yīng)該嚴(yán)格按照電力工程輸電線路建設(shè)的相關(guān)要求和規(guī)程進(jìn)行施工.施工、管理和監(jiān)督人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)規(guī)定和技術(shù)規(guī)范，將技術(shù)工作內(nèi)化于電力工程輸電線路施工者的認(rèn)識(shí)中。此外.加強(qiáng)電力工程輸電線路施工的安全管理，電力工程輸電線路施工隊(duì)伍的每個(gè)人應(yīng)該高度重視安全管理。在認(rèn)識(shí)上正確理解安全與質(zhì)量、安全與施工的關(guān)系.通過(guò)安全行為和安全思想的建立.確保電力工程輸電線路施工在可控和安全的范圍內(nèi)高效地進(jìn)行。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

臨床痊愈:臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)及甲狀腺結(jié)節(jié)基本消失,證候評(píng)分減少≥90%。

顯效:臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)均明顯改善,結(jié)節(jié)體積縮小≥50%,證候評(píng)分減少≥70%且＜90%。

有效:臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)均得到一定程度改善,結(jié)節(jié)體積縮小≥30%且＜50%,證候評(píng)分減少≥30%且＜70%。

無(wú)效:臨床癥狀、體征等臨床表現(xiàn)沒有明顯改善,甚至加重;結(jié)節(jié)體積縮?。?0%或增大,證候評(píng)分減少＜30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后血清各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較

由表 1可見,兩組治療前血清各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)(TSH、FT3、FT4)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清TSH水平與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清TSH水平與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組其余血清各項(xiàng)指標(biāo)組內(nèi)及組間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組治療前后血清各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較 (±s)

表1 兩組治療前后血清各項(xiàng)甲狀腺功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TSH(mIU/L) FT3(pmol/L) FT4(pmol/L)治療組 58 治療前 3.63±1.45 4.93±1.22 15.52±3.34治療后 2.57±1.041)2) 4.74±0.63 15.33±2.05對(duì)照組 58 治療前 3.54±1.34 4.81±1.14 15.46±3.53治療后 3.02±1.121) 4.63±0.75 15.22±2.32

3.4.2 兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)情況比較

由表2可見,兩組治療前甲狀腺結(jié)節(jié)情況(大小、數(shù)量及體積)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)情況與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后甲狀腺結(jié)節(jié)情況與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后甲狀腺結(jié)節(jié)情況比較 (x ±s)

3.4.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較

由表3可見,兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后中醫(yī)證候評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 58 7.73±1.92 3.64±1.131)2)對(duì)照組 58 7.81±2.14 5.23±1.451)

3.4.4 兩組臨床療效比較

由表4可見,治療組總有效率為93.1%,對(duì)照組為79.3%,治療組總有效率顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未出現(xiàn)肝、腎功能異常及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

4 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上較常見,約占成年人口的1/3。目前尚無(wú)證據(jù)表明良性甲狀腺結(jié)節(jié)一旦被恰當(dāng)?shù)卦\斷,就會(huì)發(fā)展成惡性病變[7]。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn),早期無(wú)任何感覺,適當(dāng)?shù)呐R床管理主要集中在排除甲狀腺癌以及評(píng)估甲狀腺功能障礙和機(jī)械性梗阻[8]。報(bào)告的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病的患病率取決于所研究的人群和甲狀腺結(jié)節(jié)的檢測(cè)方法。隨著患者年齡的增加結(jié)節(jié)發(fā)病率呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì),女性、碘缺乏癥患者和輻射照射后更易增加[9-12]。甲狀腺結(jié)節(jié)患病率與患者年齡的增長(zhǎng)、食物中碘攝入量的減少相關(guān)[13]。有研究報(bào)道,目前觸診患病率為 2%～6%,超聲檢查發(fā)生率為19%～35%,尸檢數(shù)據(jù)為8%～65%[14-16]。隨著臨床實(shí)踐中敏感成像的廣泛使用,偶發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)頻率越來(lái)越高。超聲檢查是評(píng)估和觀察甲狀腺結(jié)節(jié)最準(zhǔn)確和最具成本效益的方法,靈敏且易于操作[17-20]。而細(xì)針穿刺活檢能明顯改善診斷準(zhǔn)確性并降低成本[21-24]。只有血清甲狀腺刺激激素水平受抑制的患者,因甲狀腺功能亢進(jìn),可能需要通過(guò)放射性碘攝取和掃描進(jìn)一步評(píng)估。

由于 TSH被認(rèn)為是甲狀腺上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)因子,因此臨床上多年來(lái)一直使用抑制TSH的L-甲狀腺素來(lái)預(yù)防或減少甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng),但其有效性仍存在爭(zhēng)議[25]。有研究報(bào)道,抑制性 L-甲狀腺素治療能導(dǎo)致結(jié)節(jié)體積顯著縮小[26],但其他研究不支持這一發(fā)現(xiàn)。這些差異可能是由于幾個(gè)因素所造成,包括缺乏對(duì)照組或某些研究中的隨機(jī)化、評(píng)估的異質(zhì)性患者組(單結(jié)節(jié)與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、治療劑量和治療持續(xù)時(shí)間、治療反應(yīng)的不同定義和用于評(píng)估結(jié)節(jié)體積的方法等[27-28]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),加味柴胡桂枝湯可以促進(jìn)正常小鼠脾淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率,發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)效果[29-30]。其中玄參具有抗氧化、抗炎、解熱等效果;夏枯草有散結(jié)消腫、清熱瀉火的功效,兼具抗癌、降壓等作用,同時(shí)也是一種調(diào)節(jié)免疫劑;桔?？尚麜撤螝?可發(fā)揮排膿消癰、化痰止咳的作用;貓爪草能消腫散結(jié)、止咳祛痰、清熱解毒,具有較好的抗菌、抗腫瘤效果且無(wú)明顯不良反應(yīng);厚樸可以發(fā)揮燥濕化痰、行氣消積等作用,兼具抗腫瘤、抗菌、抗氧化的效果;以上諸藥并用配伍,可最大程度上發(fā)揮原方疏肝行氣、化痰散結(jié)之功效[31]。

甲狀腺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇,多因患者發(fā)生氣滯、痰阻、血瘀等癥狀以及飲食失調(diào)所誘發(fā)[32-35]。脾為生痰之源,脾虛致機(jī)體穩(wěn)態(tài)失衡,痰飲大量積累于體內(nèi),阻礙體內(nèi)氣血正常運(yùn)行,導(dǎo)致水濕內(nèi)停,痰瘀互結(jié)而生本病[36-37]。本研究治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上采用針刺治療,通過(guò)刺激相關(guān)穴位來(lái)發(fā)揮化痰理氣、活血祛瘀的作用,從而達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的治療效果[38]。

本研究結(jié)果顯示,針刺配合藥物治療患者的總有效率顯著高于單純藥物治療者,且治療后改善中醫(yī)證候評(píng)分及甲狀腺結(jié)節(jié)情況(大小、數(shù)量及體積)也明顯優(yōu)于對(duì)照組,提示針刺配合藥物治療甲狀腺結(jié)節(jié)療效確切。此外,針刺配合藥物治療后TSH水平顯著降低，且低于單純藥物治療者,但FT3、FT4水平無(wú)顯著改變,提示輔助針刺療法對(duì)機(jī)體甲狀腺的正常生理功能。由于本研究?jī)H進(jìn)行了短期療效評(píng)定,且研究樣本量較小,筆者將在今后的研究中擴(kuò)大樣本量并分析遠(yuǎn)期的療效。