姬昂 張貴成 李媛姝

(濟(jì)寧市中醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 27200)

脈動(dòng)真空技術(shù)在醫(yī)學(xué)工程領(lǐng)域應(yīng)用甚廣，如脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器即廣泛應(yīng)用于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)[1]。脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器的工作原理是通過多次交替對(duì)滅菌室抽取真空和充入蒸汽，最終在規(guī)定時(shí)間內(nèi)達(dá)到預(yù)設(shè)的壓力和溫度，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療器具、手術(shù)器械的濕熱滅菌以及滅菌后的干燥處理。我院消毒供應(yīng)室使用的一臺(tái)江漢牌MZQ·JD-0.8A型脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器，其工作壓力為-0.1/0.23MPa，額定輸入功率51.5kVA，設(shè)計(jì)溫度150℃，于2018年8月生產(chǎn)，加熱管功率24KW，共兩組加熱管。使用1年來，更換加熱管3次，更換壓力泵1次。在屢次維修之后，針對(duì)其故障頻發(fā)的情況，我們匯總每次故障，并進(jìn)行了綜合分析，最終對(duì)其似乎“一切正?！钡墓┧糠诌M(jìn)行了改進(jìn)，從根源上解決了類似故障。

1 水源水質(zhì)導(dǎo)致的工作效率下降故障

我院使用的這臺(tái)脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌器于2018年9月裝機(jī)，2019年4月第一次出現(xiàn)故障，經(jīng)過與供應(yīng)室溝通，了解到主要故障現(xiàn)象是排水時(shí)發(fā)現(xiàn)有水垢，排水不易，后夾套升壓時(shí)間逐漸變慢，與剛裝機(jī)時(shí)相比，達(dá)到額定壓力的時(shí)間由20min延長(zhǎng)至40min，時(shí)間是初裝機(jī)時(shí)的2倍，但是能夠達(dá)到消毒效果，BD實(shí)驗(yàn)合格，也沒有濕包現(xiàn)象[2]。

首先排除環(huán)境因素，經(jīng)咨詢得知與外界氣溫、濕度等因素?zé)o關(guān)?？紤]到剛裝機(jī)不久，滅菌器門上的膠條老化可能性很小，但仍予以檢查，待滅菌器冷卻后仔細(xì)檢查滅菌器門和膠條，未發(fā)現(xiàn)明顯的污物、破損與壓痕，在滅菌器工作時(shí)也沒有漏氣聲，排除門膠條原因[3]。壓力表故障的可能性也很小，但仔細(xì)檢查安裝時(shí)的證件發(fā)現(xiàn)，雙壓力表都未做計(jì)量校驗(yàn)，故送檢壓力表，檢測(cè)合格后排除壓力表故障。另外，雖然達(dá)到額定壓力的時(shí)間延長(zhǎng)，但還是可以達(dá)到額定壓力，故基本排除壓力管道原因。

另外，懷疑兩根加熱管燒毀一根。經(jīng)萬用表測(cè)量，其中一根加熱管的電阻約為50千歐，判斷加熱管燒毀。后將加熱管拆下來后發(fā)現(xiàn)管壁凝結(jié)厚厚一層堿垢，腔體內(nèi)壁上也有凝結(jié)的堿垢。針對(duì)這種情況，一方面清除堿垢并更換加熱管，另一方面懷疑純水機(jī)故障或者供水有問題。經(jīng)過檢查供水管路，發(fā)現(xiàn)供水分兩路，見圖1，一路為常規(guī)純水供水，日常檢測(cè)電解質(zhì)濃度為3PPM～8PPM，在正常范圍內(nèi)，可排除純水機(jī)故障因素；另一路為緊急備用自來水供水，檢測(cè)電解質(zhì)濃度為450PPM～500PPM，正常情況下開關(guān)應(yīng)關(guān)閉，但實(shí)際情況是裝機(jī)以來開關(guān)一直處于半開狀態(tài)，即：在機(jī)器日常使用中，一直使用的是純水混合自來水，導(dǎo)致加熱管結(jié)垢燒毀。對(duì)于本次故障，除關(guān)閉自來水開關(guān)、更換加熱管外，還對(duì)自來水管路進(jìn)行了顏色標(biāo)記，并要求廠方工程師對(duì)消毒供應(yīng)室操作人員進(jìn)行了培訓(xùn)，使其知悉并注意檢查開關(guān)狀態(tài)，避免再次發(fā)生類似故障[4]。

2 抽真空管路功能及預(yù)防性維護(hù)

2019年8月，在一次例行檢查中，發(fā)現(xiàn)滅菌器正下方的真空泵銹蝕嚴(yán)重，表面涂層脫落嚴(yán)重。我院使用的此滅菌器使用水環(huán)式真空泵，真空泵是脈動(dòng)真空滅菌器抽真空管路的核心部件，抽真空管路主要由真空泵、冷凝器、真空閥、泵進(jìn)水閥等組成，滅菌器運(yùn)行程序通過交流接觸器控制真空泵的開啟與閉合，同時(shí)打開或關(guān)閉真空閥實(shí)現(xiàn)對(duì)內(nèi)室抽真空。真空泵進(jìn)水管路供給真空泵冷卻水，同時(shí)進(jìn)行水密封[5]。

真空泵一方面可以抽出滅菌室內(nèi)空氣，確保滅菌過程中無空氣存在；另一方面可以抽出滅菌室內(nèi)蒸汽和水分，對(duì)被滅菌物進(jìn)行干燥。當(dāng)滅菌室的真空度很低時(shí)，水的汽化沸點(diǎn)隨之降低，真空同時(shí)將汽化的水汽抽出滅菌室，達(dá)到干燥的目的。如果真空泵出現(xiàn)故障，會(huì)造成抽真空失敗，進(jìn)而影響整體滅菌效果[6]。本著安全和預(yù)防為主的原則，要求廠家進(jìn)行了更換。

3 水源水壓不匹配導(dǎo)致的故障頻發(fā)

在該滅菌器更換真空泵后，2019年11月供應(yīng)室再次報(bào)修，該滅菌器運(yùn)行時(shí)間變長(zhǎng)，B-D程序完成需要40min，敷料程序50min左右，幾乎是之前的兩倍還多，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)加熱管燒毀，更換后解決[7]。雖然在質(zhì)保期內(nèi)，但是頻發(fā)的故障引起了我們的注意，決定找出故障頻發(fā)原因，予以徹底解決。

圖1 滅菌器供水示意圖

最近的一次故障發(fā)生在2020年1月，在滅菌器工作時(shí)，突然發(fā)出一聲爆響，類似爆竹聲音，之后滅菌器夾層升壓速度突然變慢。經(jīng)過詢問得知，在故障發(fā)生前，有時(shí)加水會(huì)出現(xiàn)水位報(bào)警，提示水量不足，但是可以正常工作，因?yàn)楣?yīng)室消毒滅菌任務(wù)繁重，故繼續(xù)使用。根據(jù)工作人員的描述，初步判斷是干燒導(dǎo)致的加熱管損壞，萬用表測(cè)電阻發(fā)現(xiàn)電阻接近無限大，拆下來加熱管觀察其外觀，發(fā)現(xiàn)有些位置加熱管已經(jīng)變黑爆開，內(nèi)部電阻絲斷開并彈出裸露在外，可以判斷故障發(fā)生時(shí)的爆響是加熱管干燒爆開的聲音[8]。

因?yàn)榇藴缇黝愃乒收习l(fā)生頗為頻繁，我們對(duì)該設(shè)備和其上端水電進(jìn)行了仔細(xì)檢查。經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)，供電狀況相對(duì)平穩(wěn)，能滿足設(shè)備需求。醫(yī)院自來水壓時(shí)有變化，但是經(jīng)過第一次維修后，自來水已經(jīng)不再直接給滅菌器供水，而是供給純水機(jī)，純水機(jī)再供給滅菌器。純水機(jī)儲(chǔ)水罐中水量一直保持水量充足的高水位狀態(tài)，當(dāng)儲(chǔ)水罐中水量下降到浮子位置時(shí)，純水機(jī)自動(dòng)產(chǎn)水，即純水機(jī)儲(chǔ)水罐的水不存在抽空不夠用的情況。

雖然滅菌器和供水供電各部分都正常且沒有錯(cuò)誤報(bào)警，但故障頻發(fā)。經(jīng)過思考分析，發(fā)現(xiàn)核心問題是進(jìn)水壓力不足[9]。滅菌機(jī)設(shè)計(jì)進(jìn)水壓力0.3MPa，但是根據(jù)滅菌器壓力表顯示，實(shí)際水源壓力僅0.1MPa～0.2MPa，見圖2，而純水機(jī)供水壓力為0.15MPa～0.25MPa，見圖3。

觀察發(fā)現(xiàn)，支持這臺(tái)滅菌器的為串聯(lián)的兩個(gè)水泵，一個(gè)在滅菌器端，為隨滅菌器共同裝機(jī)的原廠提供的水泵，一個(gè)在純水機(jī)儲(chǔ)水罐端，滅菌器安裝時(shí)隨機(jī)配套安裝，兩個(gè)水機(jī)揚(yáng)程、流量和功率不同，進(jìn)水壓力不足，單位時(shí)間內(nèi)的進(jìn)水量不足。由于滅菌器端要求水源壓力大，即水泵需水量大，而純水機(jī)水泵不能提供足夠的純水壓力，導(dǎo)致在滅菌器限定的加水時(shí)間內(nèi)加水量不足，水面不能完全淹沒加熱管，導(dǎo)致加熱管出現(xiàn)干燒現(xiàn)象[10]。另外，此滅菌器為了滿足滅菌要求同時(shí)兼顧效率，在注水邏輯上，即使水面不能沒過加熱管，只要超出了加注水時(shí)間也會(huì)進(jìn)行加熱，這也是干燒的潛在誘因。針對(duì)這個(gè)核心問題，我們采取了2條路徑6種方式來解決。

3.1 路徑一：救急路徑

（1）更換加熱管，因加熱管已經(jīng)燒毀，必須更換。

圖2 滅菌器水源壓力表

圖3 純水機(jī)壓力表

（2）上提水位傳感器位置，盡量讓滅菌器注水時(shí)實(shí)際水位高且檢測(cè)到的水位低一些。水位傳感器與進(jìn)水時(shí)間也有關(guān)聯(lián)，原設(shè)計(jì)進(jìn)水時(shí)間為90s，補(bǔ)水20s，調(diào)整后150s，補(bǔ)水40s。

（3）密切監(jiān)控水質(zhì)，減少換水頻率。原換水頻率是每周1次，現(xiàn)根據(jù)水質(zhì)逐漸延長(zhǎng)，包括監(jiān)控純水水質(zhì)TDS值等項(xiàng)目，也監(jiān)控每次排出的廢水水質(zhì)，觀察渾濁程度和水堿情況。

3.2 路徑二：治本路徑

（1）持續(xù)與廠家工程師溝通，包括廠家不同部門、不同研發(fā)項(xiàng)目的工程師，提供使用中的問題，大家共同配合修改滅菌器加水邏輯，給出了3項(xiàng)修改建議：①修改程序，延長(zhǎng)加注水時(shí)間；②以浮子的位置作為能否加熱的必要條件，加注水時(shí)間只作為加熱的充分條件之一；③完善報(bào)警信息，對(duì)浮子位置和加注水時(shí)間都進(jìn)行記錄，出現(xiàn)問題時(shí)都進(jìn)行報(bào)警提示，以方便工程師直觀地查找問題。

（2）更換純水機(jī)端水泵。確保純水水壓大于0.3MPa。

（3）增加一條供水管，從純水機(jī)儲(chǔ)水箱直接供水到滅菌器水泵，與原供水管并聯(lián)，確保供水充足。

經(jīng)過以上維修，目前此滅菌器工作狀態(tài)良好，水量充足，未再出現(xiàn)故障。

4 體會(huì)

4.1 治標(biāo)和治本

經(jīng)對(duì)此臺(tái)滅菌器的反復(fù)勘察維修后，發(fā)現(xiàn)故障根源在滅菌器之外。更換加熱管、上提水位傳感器位置、減少換水頻率為治標(biāo)，但加熱管的反復(fù)損壞說明應(yīng)有更深層次的原因。故采取優(yōu)化程序、更改報(bào)警邏輯、更換水泵、增加水管等措施，此為治本。在臨床維修過程中，要求臨床工程師不能把每次維修孤立為單獨(dú)事件，只治標(biāo)不治本，當(dāng)故障反復(fù)發(fā)生時(shí)應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)事情發(fā)展的客觀規(guī)律并進(jìn)行綜合分析，尋根溯源，查找問題的根本所在。

在日常工作中，還應(yīng)注意定期保養(yǎng)維護(hù)。定期保養(yǎng)維護(hù)是降低設(shè)備故障率、延長(zhǎng)設(shè)備使用壽命的重要方法，且能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題隱患，防患于未然。保養(yǎng)維護(hù)應(yīng)包括清洗擦拭、定期計(jì)量、保養(yǎng)部件、密封檢查、滅菌監(jiān)測(cè)等內(nèi)容[11-12]。在具體執(zhí)行中，一方面提高管理水平，借鑒“五常法”管理，另一方面按照三級(jí)保養(yǎng)規(guī)則，由供應(yīng)室、醫(yī)療設(shè)備部、廠家工程師各司其職、分別進(jìn)行，并做好維護(hù)記錄[13,14]。

4.2 部分與整體的思考

由此引發(fā)一個(gè)思考，即部分與整體的關(guān)系。每一部分的完好不代表整體的完好，而整體故障與低效不僅是由于部分的故障，還可能是因?yàn)椴糠种g的配合出現(xiàn)了問題。臨床工程師在實(shí)際維修中往往會(huì)重視分析每個(gè)模塊、每一塊電路板、每個(gè)元件的功能，力爭(zhēng)用豐富的維修經(jīng)驗(yàn)、精湛的專業(yè)知識(shí)控制到最小的維修成本，從而為醫(yī)院節(jié)約資金并取得最好的維修成果。但也要看到，當(dāng)每一部分都沒有問題時(shí)，問題往往出在各部分的配合上，模塊間的不匹配是故障的隱患，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)暴露，但長(zhǎng)期來看故障必會(huì)重復(fù)發(fā)生。