鄧宏艷 郎玉坤 張威 高文娟 張鳳

(1.北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100091；2.北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心，北京 100078；3.首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，北京 100069)

糖尿病性視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，影響患者視力，嚴重者可導致失明[1]。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率逐年上升[2]，DR導致失明的比例正在上升[3]。目前，北京市以社區(qū)管理糖尿病為基礎，通過醫(yī)療聯合體、分級診療的模式共同管理糖尿病患者，但目前社區(qū)開展DR早期篩查率較低。如何提高DR的早期篩查率和干預率，預防和延緩DR的發(fā)生發(fā)展顯得尤為重要。目前，免散瞳眼底照相儀是可以在社區(qū)開展、由社區(qū)全科醫(yī)生操作、通過醫(yī)療聯合體由三級甲等醫(yī)院眼科醫(yī)生遠程診斷的早期篩查DR的較好的方法[3-4]。本研究旨在調查北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)DR的發(fā)病情況及相關危險因素，為社區(qū)DR的早期診斷、早期干預和管理提供依據，為進一步推進DR的分級診療提供依據。

1 對象和方法

1.1 調查對象

于2019年1月～12月，在北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨機抽取納入2型糖尿病管理的患者850例，抽取符合本研究納入及排除標準的患者801例。2型糖尿病的診斷標準均參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》。納入標準：①年齡≥35歲；②2型糖尿病明確診斷1年以上；③在青龍橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行慢性病管理，且臨床資料完整；④眼底攝像圖像清晰；⑤可根據《糖尿病視網膜病變國際臨床分級標準（2002年）進行明確分級。排除標準:①有嚴重的心、腦、肝、腎、肺功能損害者；②重度的認知功能受損；③有精神疾病者；④拒絕參加本項目者。

1.2 調查方法

1.2.1 基本資料收集

由經過統(tǒng)一培訓的護士，通過面對面詢問，填寫自行設計的調查問卷，包括糖尿病病史、高血壓病史、心腦血管病史、眼科疾病史、血糖平時的控制情況、生活方式等，并更新健康檔案，做全面的健康體檢，包括身高、體重、腰圍、血壓、空腹血糖、血脂、肝功、腎功、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、心電圖以及眼底、眼壓、視力等檢查并填入健康體檢表，再由家庭醫(yī)生審核健康體檢表并給與健康評價及面對面的健康指導。

1.2.2 健康體檢

體格檢查由經過統(tǒng)一培訓的醫(yī)護人員采用標準測量法，測量患者的身高、體重、腰圍（正常參考值男性＜90cm，女性＜85cm）及血壓控制在140/90mmHg(1mmHg=0.133kpa)以下為達標，并計算體質指數(BMI)，正常參考值為≥18.5且BMI＜24 kg/m2）

1.2.3 實驗室指標檢測

由經過培訓的護士在相應社區(qū)衛(wèi)生服務中心，收集患者空腹靜脈血及尿液。使用日本東芝全自動生化分析儀（型號TBA-120FR）進行檢測。其中空腹血糖(FPG)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、肌酐(CR)、尿素氮(BUN)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，尿微量清蛋白采用Quickread101分析儀采用免疫比濁法進行檢測。其中，FPG＜7.0mmol/L,HbA1c＜7.0%,TG＜1.7 mmol/L,TC＜4.5mmol/L為控制達標，非冠心病患者LDL-C:＜2.6 mmol/L、冠心病患者LDL-C＜1.8mmol/L為控制達標，男性患者HDL-C＞1.0mmol/L，女性患者HDL-C:＞1.3mmol/L，為控制達標。[1]

1.2.4 數字免散瞳眼底攝片及圖像分析

采用Canon自動免散瞳數字眼底照相機（型號：CR-2，生產企業(yè)：日本佳能公司），在患者進入暗室5min后，由經過統(tǒng)一培訓的全科醫(yī)生進行眼底攝片，通過醫(yī)療聯合體1名眼科專家（北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院海淀院區(qū)）遠程進行眼底圖像分析及分級診斷[4]，照片以JPG格式（2592像素× 1728像素）保存。由于根據眼底圖像不能明確非增殖期糖尿病性視網膜病變(NPDR)重度患者是否已發(fā)展為增殖期糖尿病性視網膜病變(PDR)，因此將患者的眼底病變分為無明顯視網膜病變(NDR)、NPDR輕度、NPDR中度、NPDR重度與PDR 4類。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Epidata 3.1軟件進行數據錄入和邏輯校對，采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,計數資料組間比較采用x2檢驗，2型糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素分析采用logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料

801例患者中，男365例（45.6%），女436例（54.4%） ；年齡為35歲～86歲，平均年齡(65.3±8.90)歲；病程為1年～39年，平均病程(6.92±6.62)年，BMI達標率為36.7 % (294/801)，腰圍達標率為49.9%(400/801)，FPG達標率為71.6 %(574/801)，HbA1c達標率為71.2 %(570/801)；TC達標 率為52.4%(420/801)，TG達標率為70.4%(564/801)，LDL-C達標率為58.1%(466/801)，HDL-C達標率為77.9%(624/801)。618例NDR患者中，不合并高血壓的為183例，占比29.6%，合并高血壓且控制達標的有377例，占比61.0%，合并高血壓且血壓控制不達標的有58例，占比9.4%。183例DR患者中不合并高血壓的有33例，占比18%，合并高血壓且控制達標的有132例，占比72.1%，合并高血壓且血壓控制不達標的有18例，占比9.8%。

2.2 DR患病率

共有DR患者183例，患病率為22.8%，NPDR輕度占16.0%(128/801)，NPDR中度占3.6%(29/801)，NPDR重度和PDR的患病率為3.2%(26/801)。

2.3 不同DR患病情況患者的臨床資料比較

DR患者中，男93例（50.8%），女90例（49.2%） ；NDR患者中，男272例（44.0%），女346例（56.0%）。不同DR患病情況患者性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.794,P=0.073) ；腰圍、收縮壓、舒張壓、TC、TG、LDL-C、HDL-C比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。而BMI、平均年齡、平均病程、FPG、HbA1c及UMA比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.4 糖尿病視網膜病變的影響因素分析

以患者是否患糖尿病視網膜病變?yōu)橐蜃兞?，以年齡、糖尿病病程、BMI、FPG、HbA1c及UMA為自變量，進行l(wèi)ogistic逐步回歸分析。結果顯示，糖尿病病程、FPG及UMA對2型糖尿病患者并發(fā)DR有影響(P＜0.05)。

3 討論

3.1 免散瞳數字眼底照相機檢查在社區(qū)DR篩查的應用價值

目前DR的診斷方法有多種，可以行直接眼底鏡檢查，散瞳后間接眼底鏡檢查，眼底照相，眼底血管造影等方法[5-6]，但社區(qū)受儀器設備及專業(yè)人員的限制除免散瞳數字眼底照相外，其他方式困難較大，所以在社區(qū)進行免散瞳數字眼底照相并利用醫(yī)療聯合體由眼科醫(yī)生遠程診斷，對DR進行初步篩查的意義深遠。

表1 NDR組和DR組患者臨床資料比較(±s)

表1 NDR組和DR組患者臨床資料比較(±s)

表2 糖尿病患者并發(fā)DR影響因素的Logistic回歸分析

3.2 利用OR篩查結果對糖尿病患者進行教育

隨著糖尿病患病率的逐年增加，DR的患病率逐漸上升，DR的早診早治對于防盲治盲、提高糖尿病患者的生存質量有重要作用[7-8]，社區(qū)就診比二三級醫(yī)院就診更方便，從而進一步推動分級診療?；颊咴谏鐓^(qū)能夠早期篩查，定期復診，早發(fā)現，早治療無疑是很有效的手段。同時2型糖尿病一旦確診，要求患者每年至少常規(guī)檢查眼底1次[1]，對糖尿病患者進行健康教育，早期篩查，早期干預，讓社區(qū)糖尿病患者有早期篩查、定期復查的意識。

3.3 糖尿病視網膜病變患病率分析

北京市海淀區(qū)青龍橋社區(qū)2型糖尿病患者的DR患病率為22.8%，與國內外研究結果[9-16]類似。其中NPDR輕度為16.0% (128/801),NPDR中度3.6% (29/801)，NPDR重度和PDR的患病率為3.2% (26/801)。且以輕度NPDR為主，重度NPDR和PDR占比相對較低，可能與近年來加強了社區(qū)對2型糖尿病患者的綜合管理有關。

3.4 糖尿病視網膜病變的影響因素分析

本次研究經過logistic回歸分析顯示，糖尿病病程、空腹血糖、尿微量白蛋白是糖尿病視網膜病變的影響因素，這與國內外研究結果一致[14-18]。本研究結果顯示，糖尿病患者的視網膜病變患病率隨糖尿病病程延長而增加，且當糖尿病病程≥15年時，糖尿病視網膜病變患病率有明顯增加趨勢。本研究中，糖尿病病程≥15年時，糖尿病視網膜病變的發(fā)生率為40%。本研究中也顯示，FPG≥7 mmol/L時，DR的發(fā)病率升高，HbA1c≥7.0%時，糖尿病視網膜病變的發(fā)病率明顯增加。

綜上所述，本次糖尿病視網膜病變早期篩查的患病率與既往他人研究結果一致，且主要為輕度病變。建議在社區(qū)加強對糖尿病患者的定期眼底檢查，早期發(fā)現，早期治療,進一步推進分級診療，方便社區(qū)居民?；颊叩奶悄虿〔〕?、空腹血糖水平、尿微量白蛋白水平是糖尿病患者并發(fā)DR的影響因素，建議有針對性地加強對糖尿病病程較長、血糖控制不佳、尿微量白蛋白升高的糖尿病患者進行個體化的社區(qū)綜合管理。此外，應在社區(qū)加強科普宣傳，加強DR的早期篩查、定期復查、早期診斷、早期治療、分級診療、雙向轉診，以更好地為社區(qū)居民服務。