鄧麗娟 王洪州

(1.四川綿陽四〇四醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 綿陽 621000；2.四川省科學城醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，四川 綿陽 621000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的發(fā)展過程中通常會伴隨Ⅱ型呼吸衰竭?？茖W地選擇機械通氣，可將機體缺氧和二氧化碳潴留癥狀快速糾正，但長期的機械通氣會導致相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，如呼吸機相關性肺炎等[1]。最近幾年，隨著對機械通氣的不斷研究，肺保護性通氣、序貫通氣等方法在臨床上被廣泛應用[2-3]。為了探究COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用肺保護性通氣、序貫通氣的治療效果，本研究回顧性分析我院2015年7月至2018年7月收治的82例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其分別予以肺保護性通氣、序貫通氣治療，通過分析對比兩種通氣方式的效果，以期為臨床治療提供借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究中，治療后再插管率是關鍵指標，所以用該指標估計研究所需樣本量。根據(jù)以往文獻[4]報道，估計肺保護組再插管率為10%，序貫組再插管率為2%。設檢驗水準為0.05（雙側(cè)），把握度為0.80。運用PASS 11軟件計算得到最低肺保護組樣本量n1=41例，序貫組樣本量n2=41，因此，最終進入研究的總樣本量為82例。

選取的82例研究對象均來自我院2015年7月至2018年7月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者或家屬在治療前均簽訂知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準。全部患者的臨床癥狀、體征與檢查結果均滿足內(nèi)科學第7版的診斷標準；均存在機械通氣指征。將嚴重心肝腎等重要器官功能衰竭患者、腫瘤患者、無創(chuàng)通氣禁忌證患者、咳嗽痰多及意識差患者等充分排除。

將82例患者按其機械通氣方式分為兩組，采用肺保護性通氣的納入非保護組，采用序貫通氣法的，納入序貫組，每組41例。肺保護組41例中，男性26例，女性15例，年齡62歲～73歲，平均年齡(67.45±6.85)歲；COPD病程5～9年，平均病程(7.26±2.45)年；合并癥：高血壓、肺心病、糖尿病分別有17例、13例、11例；病情嚴重程度：輕度、中度、重度分別有22例、12例、7例。序貫組41例中，男性27例，女性14例，年齡63歲～72歲，平均年齡(67.22±6.65)歲；COPD病程6～8年，平均病程(7.45±2.63)年；合并癥：高血壓、肺心病、糖尿病分別有19例、12例、10例；病情嚴重程度：輕度、中度、重度分別有20例、13例、8例。

兩組患者基本資料及COPD病程等經(jīng)統(tǒng)計比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組之間具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

全部患者均進行呼吸內(nèi)科常規(guī)治療，經(jīng)口氣管插管后實施機械通氣。基于此，肺保護組進行肺保護性通氣，如低潮氣量與允許性碳酸血癥等，用超過平均氣道壓壓力40～60 cmH2O進行持續(xù)通氣，通氣時間0.5～1min，便于復張肺泡；持續(xù)通氣2～5min后使吸氣壓降低至可以保證肺開放的最低壓力，并予以小潮氣量通氣5～8 ml/kg，每隔6h充氣1次；按照壓力-容積曲線的曲線合理選擇呼吸機相關參數(shù)，并按照病情對同步間歇正壓通氣與同步間歇指令通氣等通氣模式進行選擇。選擇GE多功能監(jiān)測儀（美國）對心電、血壓以及血氣指標等進行持續(xù)監(jiān)測，對呼吸機相關參數(shù)及時調(diào)整，使監(jiān)測指標保持適宜水平。序貫組進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療，氣管插管后予以容量控制性有創(chuàng)機械通氣，在產(chǎn)生肺部感染控制窗后，將氣管插管拔除，馬上改用面罩雙水平氣道正壓通氣。無創(chuàng)呼吸機由美國偉康公司生產(chǎn)，予以壓力支持通氣/壓力控制通氣。按照患者的監(jiān)測結果對壓力調(diào)整到適宜水平，潮氣量與呼氣末正壓水平分別為8～12ml/kg、5～8 cmH2O，隨后慢慢將壓力降低。直至患者穩(wěn)定自主呼吸后，將呼吸機撤離；如果撤機后患者的病情加重，需要再次與呼吸機連接。拔管后3d內(nèi)不需要再次插管或者改為面罩機械通氣就說明成功。

1.2.2 評定指標

分析與記錄兩組患者治療前與治療7d、1個月后pH、PaO2、PaCO2、呼吸頻率與心率水平，統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)通氣時間、機械通氣時間、再插管、呼吸機相關性肺炎與死亡情況。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

借助統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0統(tǒng)計，計數(shù)資料，如呼吸機相關性肺炎發(fā)生率用百分率(%)表示，計量資料，如呼吸頻率與心率以±s表示，分別采用x2檢驗、t檢驗對兩組數(shù)據(jù)進行比較，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前與治療后的血氣指標變化

治療前兩組患者pH、PaO2、PaCO2水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療7d、1個月后兩組患者pH、PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組患者治療7d、1個月后后pH、PaO2水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；肺保護組治療7d、1個月后后患者的PaCO2水平高于序貫組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前與治療后的呼吸頻率與心率水平變化

兩組患者治療前呼吸頻率與心率水平的對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療7d、1個月后兩組患者呼吸頻率與心率水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療7d、1個月后呼吸頻率與心率水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組有創(chuàng)通氣時間與機械通氣時間比較

兩組患者機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但肺保護組患者有創(chuàng)通氣時間長于序貫組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組再插管率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率與病死率比較

兩組患者再插管率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率與病死率的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

3 討論

COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭通常會出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭以及酸堿平衡障礙等表現(xiàn)，通常存在機械通氣指征。傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣模式通常予以患者的通氣壓較高，以此確保潮氣量與通氣量，所以，潮氣量較大與氣道壓較高[5-6]。但因為患者一般有肺間質(zhì)水腫等表現(xiàn)，很容易引發(fā)機械通氣相關性肺損傷，從而介導全身炎癥反應，引發(fā)多器官功能障礙綜合征出現(xiàn)[7]。對于上述問題，肺保護性通氣方法在臨床上被應用，要點有如下幾方面：首先，使較多肺泡處在開放狀態(tài)下，防止呼氣末肺泡出現(xiàn)萎縮，維持良好的氣體交換，核心為調(diào)整適合的呼氣末正壓，按照壓力-容積曲線的曲線進行確定；其次，低潮氣量通氣(5～8 ml/kg)對呼氣末正壓合理調(diào)節(jié)后，防止吸氣末肺容積太大，對潮氣量進行限制，使容積傷與氣壓傷明顯減少，并對肺的氧合沒有影響；最后，允許PaCO2慢慢提高，也就是允許性高碳酸血癥措施，主要是讓高碳酸血癥慢慢形成。在pH超過7.2時，腎臟基本可以代償，對輕中度高碳酸血癥沒有嚴重影響[8-9]。肺保護性通氣下，低潮氣量使氣道內(nèi)壓力明顯降低，由此可防止氣壓傷與呼吸機相關肺損傷的出現(xiàn)；雖然降低了潮氣量，但對肺部氣體氧合與血氧分壓沒有顯著影響，并且略高的PaCO2與略低的pH于患者機體內(nèi)依然處在耐受性與代償范圍，通常不會引發(fā)不良反應[10-11]。

表1 兩組治療前與治療后的血氣指標變化 (±s)

表1 兩組治療前與治療后的血氣指標變化 (±s)

表2 兩組治療前與治療后的呼吸頻率與心率水平變化 (次/min，±s)

表2 兩組治療前與治療后的呼吸頻率與心率水平變化 (次/min，±s)

表3 兩組有創(chuàng)通氣時間與機械通氣時間比較(d,±s)

表3 兩組有創(chuàng)通氣時間與機械通氣時間比較(d,±s)

表4 兩組再插管率、呼吸機相關性肺炎發(fā)生率與病死率比較 [n(%)]

序貫通氣就是對患者開展一定有創(chuàng)通氣后，依然沒有達到拔管撤機標準前提前拔管，從而用無創(chuàng)正壓通氣直到慢慢撤機，進而使有創(chuàng)通氣時間明顯減少，降低并發(fā)癥發(fā)生率，兼具有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣優(yōu)點[1]。但有創(chuàng)通氣下吸入氣體濕化不充分，會對氣道黏膜與纖毛運動造成直接影響，引發(fā)上皮細胞受損或壞死，液體引流不暢也會引發(fā)呼吸機相關性肺炎。無創(chuàng)通氣后聲門能夠自由開閉，咳嗽功能自如，可以使通氣功能充分改善，機械性損傷不會直接出現(xiàn)，對上呼吸道黏膜與防御功能有保護作用，進而使機械通氣并發(fā)癥有效減少?，F(xiàn)階段，認為肺部感染控制窗的產(chǎn)生可作為序貫通氣的切換點，特異性與安全性都較高[12]。

綜上所述，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用肺保護性通氣、序貫通氣治療可改善氧合能力，緩解呼吸肌疲勞以及低氧血癥。此外，肺保護性通氣對患者的治療有低潮氣量與允許性碳酸血癥的特點，而序貫通氣治療可減少有創(chuàng)通氣時間。