朱恩全 陳坤前 李發(fā)旺 王愛國 李文良 賈國華 張明禮 耿超 謝奎 侯文進 劉劍峰 劉松明

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南 曲靖 655000)

下肢深靜脈血栓是外科手術(shù)及創(chuàng)傷治療后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生的原因是手術(shù)及創(chuàng)傷引起下肢深靜脈腔內(nèi)血液凝血功能失常，纖維蛋白異常凝結(jié)導致血栓形成，影響靜脈血正?；亓鱗1]。下肢深靜脈血栓患者下肢會感覺腫痛，皮膚溫度較高且伴有靜脈擴張。下肢深靜脈血栓脫落后進入肺循環(huán)血管，引發(fā)肺動脈栓塞，進而發(fā)生肺部循環(huán)障礙可導致患者呼吸不暢，嚴重者可累及右心導致右心衰竭，影響患者的生命安全[2]。臨床治療下肢深靜脈血栓以抗凝方法為主，其中利伐沙班作為抗凝藥物的一種，主要是通過與Xa因子結(jié)合，抑制纖維蛋白在管腔內(nèi)的凝結(jié)，其臨床安全性較高且對患者正常凝血功能影響較小[3]。下腔靜脈濾器置入是臨床預防深靜脈血栓進入患者肺部循環(huán)血管的治療方法，可有效降低肺動脈栓塞的發(fā)生[4]。因此，本研究使用利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療下肢深靜脈患者，觀察探討該種聯(lián)合方法臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016年8月至2019年7月在我院院普外科住院并進行下肢深靜脈血栓治療的40例患者，其中24例男性，16例女性，年齡范圍為42歲～52歲，平均年齡為 (47±5) 歲。將下肢深靜脈血栓患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組20例患者中，7例女性，13例男性；年齡范圍為42歲～51歲，平均年齡為(45±4)歲。對照組患者20例患者中，9例女性，11例男性；年齡范圍為43歲～52歲，平均年齡為(43±6) 歲。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的癥狀，包括下肢腫脹疼痛、抬高腿部可使得疼痛感減輕，且Homans征和Neuhofs征檢查均為陽性?；颊呒{入標準：①發(fā)病在7～18d以內(nèi)，并且進入我院治療前未接受其他溶栓及抗凝血的治療。②經(jīng)過彩超檢查被確診為下肢深靜脈血栓。③患者清楚本研究的內(nèi)容，患者及其家屬簽署知情同意書并確認抗凝血禁忌證。排除標準：①有抗凝血禁忌證。②有嚴重的心腦血管疾病或肝腎功能不全者無法進行用藥治療。③患有惡性腫瘤。④參與其他臨床研究或不同意參與本研究的患者。

1.2 治療方法

觀察組：在患者手術(shù)前進行腎功能和凝血功能檢查，判定患者身體狀態(tài)是否能進行手術(shù)治療。以Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈，行下腔靜脈造影，測量其寬度，再行左右腎靜脈造影確認腎靜脈開口位置。確定腎靜脈通暢，根據(jù)測量結(jié)果，置入濾器輸送鞘，于右腎靜脈開口以下5～10mm釋放下腔靜脈濾器，正側(cè)位觀察濾器釋放效果及位置，再行下腔靜脈造影確定濾器的位置。術(shù)后對患者使用伐沙班 20 mg/次，1次/d，7d為1個療程。

對照組：使用低濃度肝素鈉100 U/(kg·次)皮下注射，1d多次進行注射，并服用華法林3～6mg/d，嚴格控制藥物劑量并控制國際標準化比值(international normalized ratio,INR)在2～3分之間。在患者使用藥物治療時，需要每天進行凝血功能檢測，其中包括纖維蛋白原、部分凝血酶時間、活化部分凝血活酶時間值，根據(jù)每天凝血功能檢測結(jié)果調(diào)整藥物劑量。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果觀察

療效評價標準：①痊愈：下肢水腫消失且超聲造影顯示下肢深靜脈血栓消失。②治療效果顯著：下肢腫痛癥狀明顯減緩，走路1km疼痛輕微且超聲造影顯示深靜脈腔內(nèi)血流通暢。③治療有效：下肢腫痛癥狀減輕，走路1km中度疼痛且超聲造影顯示深靜脈腔內(nèi)有血栓殘留。④治療無效：患者下肢癥狀無改善且超聲造影下肢深靜脈腔血栓無改變。

1.3.2 Villalta' s指數(shù)評分判斷血栓綜合征發(fā)生率

對患者術(shù)后2年內(nèi)進行隨訪并完成Villalta's評分，通過評分結(jié)果，對患者血栓綜合征發(fā)生率進行評價。本研究評分方法主要觀察疼痛、肌肉痙攣、沉重感、感覺異常和皮膚瘙癢的癥狀以及脛前水腫、色素沉著、脂質(zhì)硬化、皮膚發(fā)紅、淺靜脈擴張和腓腸肌壓痛患者體征，基于觀察血栓綜合征結(jié)果進行評分，無癥狀得0分，癥狀輕微得1分，癥狀明顯得2分，癥狀嚴重得3分。通過得分結(jié)果總結(jié)和評價患者治療效果。血栓綜合征診斷標準如下：病程≥3個月；總評分≥5分或出現(xiàn)潰瘍者，診斷為血栓綜合征。血栓綜合征的嚴重程度：總評分5～9分（輕度）、10～14分（中度）、≥15分（重度），若合并潰瘍者，無論總評分是否≥15分，均為重度血栓綜合征。

1.3.3 視覺模擬評分 (VAS)

采用VAS對患者疼痛進行評分，最高分為10分，最低分為0分，以評分1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為最劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布的兩組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對比

觀察組患者治療痊愈13例，治療顯著4例，治療有效2例，治療無效1例，總有效率為95%。對照組患者治療痊愈8例，治療顯著3例，治療有效4例，治療無效4例，總有效率為75%。觀察組患者治療的總體效果和治療總有效率與對照組患者的總體效果和治療總有效率相比，各項結(jié)果均明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，具體結(jié)果見表1。

2.2 觀察組與對照組患者治療后血栓綜合征發(fā)生率對比

觀察組患者治療后有輕度血栓綜合征3例，中度血栓綜合征1例，16例患者未發(fā)生血栓綜合征，血栓綜合征總發(fā)生率為20%。對照組患者治療后有12例患者未發(fā)生血栓綜合征，有4例發(fā)生輕度血栓綜合征，有3例發(fā)生中度血栓綜合征，1例發(fā)生重度血栓綜合征，血栓綜合征總發(fā)生率為40%。經(jīng)比較，觀察組患者血栓綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結(jié)果詳見表2。

2.3 觀察組與對照組患者治療前后VAS評分對比

觀察組患者治療前為(7.35±1.24)分，治療后VAS評分為(2.66±0.71)分，治療后VAS評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；對照組患者治療前VAS評分為(7.41±2.03)分，治療后為(5.13±1.22)分，治療后VAS評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組患者治療后VAS評分對比，觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，結(jié)果見表3。

3 討論

下肢深靜脈血栓常導致深靜脈管腔血流不通暢，引起下肢疼痛或靜脈擴張，主要原因與血液內(nèi)凝血因子在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝集導致下肢靜脈血回流失常有關(guān)[5]。臨床常使用低分子肝素鈉進行抗凝治療，然而治療后患者容易發(fā)生靜脈血栓蔓延，10%的患者會發(fā)生血栓綜合征，后遺癥嚴重，因此治療效果并不理想[6]。近年來，臨床使用其他藥物替代肝素鈉治療深靜脈血栓效果良好，利伐沙班作為與Xa凝血因子特異結(jié)合的藥物抑制深靜脈管腔凝血，相較于單純抗凝有更好的療效[7]。并且手術(shù)治療包括下腔靜脈濾器植入術(shù)，支架植入術(shù)等在治療深靜脈血栓也取得了良好的效果?；诖?，本研究采用了藥物利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器植入術(shù)治療下肢深靜脈血栓，并取得了較好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療總有效率為95%，對照組總有效率為75%。觀察組患者治療效果明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者治療后血栓綜合征總發(fā)生率為20%，對照組為40%，對比發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后血栓綜合征發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組、對照組患者的治療后VAS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但觀察組降低更明顯，與對照組相比，其治療后VAS評分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析觀察組更好的治療效果可能的原因如下：本研究使用的利伐沙班可直接抑制Xa凝血因子，以口服的形式服用，相較于傳統(tǒng)低分子肝素鈉的抗凝治療有服藥形式簡單的優(yōu)勢，且觀察組患者應用下腔靜脈濾器置入，可有效防止患者并發(fā)肺動脈栓塞。

表1 觀察組與對照組患者治療效果對比

表2 觀察組與對照組患者治療后血栓綜合征發(fā)生情況對比

表3 觀察組與對照組患者治療前后VAS評分對比

對比兩組患者治療效果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療有效率明顯高于對照組患者，提示利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入可明顯提高患者的治療效果。既往臨床研究[8]表明，利伐沙班可有效治療手術(shù)后的靜脈血栓形成，主要治療機理為利伐沙班通過抑制Xa因子從而組織凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，血栓形成減少。下腔靜脈濾器置入主要在靜脈管腔中發(fā)揮作用，利伐沙班減少血栓形成的同時，利用靜脈濾器可預防血栓進入靜脈循環(huán)，從減少血栓形成以及血栓引起的并發(fā)癥預防兩個角度對觀察組患者進行治療，因此，觀察組患者的治療效果較為顯著。

對比觀察組與對照組患者治療后的血栓綜合征發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的血栓綜合征發(fā)生率明顯較低，提示觀察組患者治療后血栓殘留較少，結(jié)果與斯偉宏等[9]的臨床研究結(jié)果符合。經(jīng)利伐沙班治療后患者血管內(nèi)殘留的血栓較少，甚至完全無血栓再形成，因此，觀察組患者血栓綜合征的發(fā)生較少。

觀察兩組患者治療前后VAS評分發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后的VAS評分均低于治療前，提示兩種不同的治療方法都有治療效果。然而對比觀察組和對照組患者治療后的VAS評分發(fā)現(xiàn)，觀察組患者VAS評分明顯低于對照組患者，提示利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入的方法明顯對患肢有更好的治療效果，治療后患者疼痛感較少，和張樂等[10]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，采用利伐沙班聯(lián)合下腔靜脈濾器置入治療后的患者，其治療有效率較高，血栓綜合征發(fā)生較少，管腔內(nèi)血栓形成較少，且患者患肢疼痛感少，臨床治療效果明確，因此，值得臨床推廣和應用。