張盈瑩 卓永 歐佩 李晨光 趙耕,

1天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院檢驗(yàn)科，國家衛(wèi)生健康委員會激素與發(fā)育重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(天津醫(yī)科大學(xué))，天津市代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津醫(yī)科大學(xué)朱憲彝紀(jì)念醫(yī)院&天津市內(nèi)分泌研究所 300134; 2西藏自治區(qū)昌都市藏醫(yī)院檢驗(yàn)科 854000

2型糖尿病(T2DM)是由于胰島β細(xì)胞分泌胰島素不足或靶細(xì)胞對胰島素不敏感所致的慢性代謝紊亂性疾病。在美國，T2DM是導(dǎo)致慢性腎臟疾病的主要原因之一，大約占終末期腎臟疾病新發(fā)病例的44%[1]。在我國，糖尿病腎臟病(DKD)同樣是糖尿病患者最重要的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率逐年上升，目前已成為終末期腎臟疾病的第二大原因[2]。近年來，隨著藏區(qū)人民生活水平的提高，藏區(qū)內(nèi)T2DM的發(fā)病率不斷上升，糖尿病相關(guān)腎病的發(fā)病率也隨之升高。DKD早期僅表現(xiàn)為微量白蛋白尿，而隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)腎功能損害甚至腎衰竭等不可逆損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后。因此，對DKD進(jìn)行早期診斷，使患者盡早得到有效治療尤為重要。

目前，臨床多使用尿白蛋白/肌酐比值(ACR)和血肌酐對早期DKD進(jìn)行診斷。然而，ACR根據(jù)隨機(jī)尿進(jìn)行檢測，結(jié)果容易受飲食、飲水以及生理狀態(tài)波動(dòng)的影響，重復(fù)性較差。血肌酐則較不敏感，當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到50%時(shí)，才會較快升高[3]。為了更好的對DKD進(jìn)行早期診斷，近年來，新的診斷標(biāo)志物成為研究的熱點(diǎn)。研究表明，在T2DM早期腎損傷時(shí)，尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白 (NGAL)及尿腎損傷分子-1(KIM-1)濃度會明顯升高[4-6]。但可能是由于地域、種族差異等影響，各研究得出的KIM-1和NGAL的診斷效果相差較大。本研究以藏區(qū)T2DM DKD患者作為研究對象，首次對藏區(qū)患者中尿KIM-1和NGAL的臨床診斷價(jià)值進(jìn)行評估，探討尿KIM-1、NGAL用于T2DM DKD早期診斷的可能。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1—6月在昌都市藏醫(yī)院治療的150例DKD患者作為研究對象，患者根據(jù)24 h尿檢連續(xù)尿白蛋白排泄率(UAER)水平分為：正常白蛋白尿(DM1)組、微量白蛋白尿(DM2)組、臨床白蛋白尿(DM3)組，每組各50例患者。同時(shí)隨機(jī)選取同期健康體檢者50名作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合T2DM合并腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡在40～70歲。(3)神志清楚，生命指征平穩(wěn)，能配合治療。(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性高血壓病、妊娠或哺乳期。(2)存在泌尿系結(jié)石、腎小球腎炎或腎盂腎炎等其他病因?qū)е碌募毙阅I損傷。(3)合并創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等應(yīng)激情況，或正在使用全身性皮質(zhì)醇治療等影響糖代謝藥物。(4)伴惡性腫瘤、惡性血液病、結(jié)締組織病。(5)病例資料不完整。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照 2013年版T2DM防治指南提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L。(2)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)中，2 h血糖≥11.1 mmol/L，無典型表現(xiàn)的患者應(yīng)該擇日再測定1次。(3)具有“三多一少”(多飲、多食、多尿、體重降低)等糖尿病的典型表現(xiàn)，且隨機(jī)血糖測定≥11.1 mmol/L。

糖尿病合并腎病診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)腎臟損傷的嚴(yán)重程度，按照Mongensen分期如下：(1)正常白蛋白尿(DM1)：24 hUAER<30 mg/24 h。(2)微量白蛋白尿(DM2)：3個(gè)月內(nèi)UAER為30～300 mg/24 h。(3)臨床白蛋白尿(DM3)：UAER>300 mg/24 h。

1.3 研究方法

1.3.1 標(biāo)本采集 患者入院第2天清晨采集空腹靜脈血及清潔中段尿，其中，肝素抗凝血離心后，血清用于空腹靜脈血糖、血肌酐、甘油三酯、總膽固醇等生化項(xiàng)目的檢測；EDTA抗凝血用于糖化血紅蛋白檢測。尿KIM-1和尿β2微球蛋白(β2-MG)的檢測：患者用無菌管收集清潔中段尿液3 ml，離心20 min左右(2 000～3 000 r/min，r=20.9 cm)，仔細(xì)收集上清，保存過程中如有沉淀形成，應(yīng)再次離心?；颊哂谌朐旱?天清晨開始留取24 h尿，留取完成后，記錄總尿量，混勻，并吸取5 ml置于干凈試管內(nèi)用于24 h尿微量白蛋白檢測。

1.3.2 指標(biāo)檢測 采用日立公司008AS全自動(dòng)生化分析儀測定尿素(尿素酶-谷氨酸脫氫酶法)、肌酐(肌氨酸氧化酶法)、甘油三酯(GPO-PAP酶法)、總膽固醇(CHOD-PAP酶法)、胱抑素C(膠乳增強(qiáng)免疫比濁法)、尿β2-MG(膠乳增強(qiáng)免疫比濁法)、HbA1c(膠乳免疫比濁法)、尿微量白蛋白(MAlb)(免疫透射比濁法)、NGAL(膠乳免疫比濁法)，配套試劑由四川邁克生物公司提供。尿KIM-1采用酶聯(lián)免疫吸附法，所有檢測均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。24 hUAER=尿微量白蛋白(UmAlb)×尿量；采用MDRD方程計(jì)算估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，即eGFR=175×血肌酐(SCr)-1.234×年齡-0.179×性別(男性=1，女性=0.79)[8]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)分析 不同階段DKD組及對照組的一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較如表1所示。其中，患者的一般資料比較，性別、吸煙、飲酒各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而DKD組年齡高于對照組(P<0.05)。相關(guān)生化指標(biāo)中，DKD組空腹血糖、HbA1c、甘油三酯及總膽固醇均高于對照組(P均<0.05)，而各階段DKD組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 腎損傷相關(guān)指標(biāo)分析 不同階段DKD組及對照組的腎損傷相關(guān)指標(biāo)分析如表2所示。其中，DM3、 DM2、DM1、對照組尿微量白蛋白、肌酐、胱抑素C、尿β2-MG、尿NGAL及尿KIM-1水平均逐漸降低，且各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；而DM1組與NC組、DM1組與DM2組血尿素氮水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)； DM1組與NC組eGFR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

表1 4組患者一般資料及相關(guān)生化指標(biāo)比較

表2 4組患者腎損傷相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 尿NGAL、尿KIM-1、尿β2-MG、尿CysC水平與eGFR、24 hUAER的相關(guān)性分析 尿NGAL、KIM-1、β2-MG、CysC水平與eGFR相關(guān)性分析如圖1所示，尿NGAL及KIM-1與eGFR呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0.798和-0.845；尿β2-MG、CysC與eGFR呈負(fù)相關(guān)，r分別為-0.833和-0.886。尿NGAL、KIM-1及β2-MG、CysC水平與24 hUAER相關(guān)性分析如圖2所示，尿NGAL及尿KIM-1與24 h UAER呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.792和0.821；尿β2-MG、CysC與24 hUAER呈正相關(guān)，r分別為0.845和0.628。

2.4 尿NGAL、尿KIM-1單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于DKD的診斷效能評價(jià) 采用ROC曲線評價(jià)尿NGAL、KIM-1單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用于DKD的診斷效能，結(jié)果如圖3所示。尿NGAL單獨(dú)用于診斷DKD的AUC值為0.876(95%CI: 0.821～ 0.931)，當(dāng)取切點(diǎn)值211.6 μg/L時(shí)，敏感性為0.802，特異性為0.851。尿KIM-1單獨(dú)用于診斷DKD的AUC值為0.861(95%CI: 0.811～ 0.924)，當(dāng)取切點(diǎn)值7.40 μg/L時(shí)，敏感性為0.837，特異性為0.878。尿NGAL、KIM-1聯(lián)合應(yīng)用于DKD的診斷AUC值為0.914(95%CI: 0.843～ 0.954)。

3 討論

DKD是T2DM最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后。近年來，隨著T2DM發(fā)病率的不斷上升，DKD的患病率也隨之升高。DKD早期發(fā)病較為隱匿，臨床癥狀不明顯，容易被忽略，從而導(dǎo)致不可逆的腎臟損傷。因此，對DKD進(jìn)行早期診斷、治療，有助于逆轉(zhuǎn)腎臟損傷、改善患者的生活質(zhì)量以及預(yù)后?；贙DOQI的定義，DKD的診斷是基于白蛋白尿增加和eGFR下降[9-10]。然而，在患有腎小球?yàn)V過功能減退相關(guān)腎病的T2DM患者中，約有30%～ 45%的患者沒有發(fā)現(xiàn)白蛋白尿增加[11]。且隨著DKD腎功能的改變，eGFR的降低出現(xiàn)較晚[12]。白蛋白尿和eGFR均不能及早的準(zhǔn)確反映腎臟受損程度以及疾病進(jìn)展情況，臨床亟需新的診斷指標(biāo)，更為準(zhǔn)確地評估DKD的早期腎損傷及損傷程度。

NGAL屬于脂calin家族，是由腎小管細(xì)胞、肝細(xì)胞和免疫細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，是人脂質(zhì)運(yùn)載蛋白家族中的一個(gè)新成員，與中性粒細(xì)胞的明膠酶共價(jià)相連，參與調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，在調(diào)節(jié)糖脂類和能量代謝中起重要作用[17]。NGAL在腎臟早期缺血損傷時(shí)即可產(chǎn)生并分泌到尿液中，因此有希望成為DKD早期診斷的敏感生物標(biāo)志物。已有研究表明，T2DM患者尿中NGAL的出現(xiàn)早于尿微量白蛋白，可以用于提示早期腎小球損傷[18]。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，T2DM患者尿NGAL水平明顯高于正常體檢者，微量和大量白蛋白尿患者尿NGAL水平明顯高于正常白蛋白尿患者，且與尿白蛋白排泄呈正相關(guān)[19]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在沒有早期腎小球損傷癥狀且尿白蛋白正常的糖尿病患者中，已經(jīng)出現(xiàn)尿NGAL水平升高，表明尿NGAL可以作為早期DKD的備選標(biāo)志物[20]。Yang等[21]對74例T2DM患者進(jìn)行1年隨訪觀察研究發(fā)現(xiàn)，從正常白蛋白尿組到大量白蛋白尿組基線和隨訪尿NGAL均呈上升趨勢，尿NGAL與CysC、尿素氮、血清肌酐呈正相關(guān)，與GFR呈負(fù)相關(guān)，提示尿NGAL可用于預(yù)測T2DM患者DKD的進(jìn)展。

在本研究中，從對照組、DM1組、DM2組到DM3組，尿NGAL及KIM-1水平逐漸升高，尿NGAL、KIM-1水平與白蛋白尿呈正相關(guān)，與eGFR呈負(fù)相關(guān)，尿NGAL及KIM-1可以明顯區(qū)分陰性對照組、正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、臨床白蛋白尿組，因此，尿NGAL及KIM-1可以用于疾病進(jìn)展的預(yù)測。尿NGAL及KIM-1水平在正常白蛋白尿組明顯高于對照組，表明尿NGAL及KIM-1水平變化早于白蛋白尿的出現(xiàn)，具有早期診斷意義。在ROC曲線分析中，尿NGAL的AUC為0.876，診斷敏感性和特異性分別為0.802和0.851；尿KIM-1的AUC為0.833，診斷敏感性和特異性分別為0.837和0.878；在相關(guān)性分析中，尿NGAL、KIM-1與eGFR的相關(guān)系數(shù)分別為-0.798和-0.845；尿NGAL及KIM-1與24 h UAER的相關(guān)系數(shù)分別為0.792和0.821。因此，在診斷DKD時(shí)，尿KIM-1與尿NGAL相比，具有更好的敏感性和特異性，但尿NGAL的AUC高于尿KIM-1。Nielsen等[22]對150例糖尿病患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病組尿KIM-1水平明顯高于正常對照組，而各糖尿病組組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；尿NGAL水平在正常對照組、正常白蛋白尿組、微量白蛋白尿組、大量白蛋白尿組逐漸升高，且各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。梁雅靈等[23]對118例T2DM患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)尿KIM-1、NGAL水平在糖尿病各組中均較正常對照組顯著升高，且與UACR呈正相關(guān)，但與eGFR無相關(guān)性。李晨晨等[24]研究表明，在慢性腎臟病腎小管間質(zhì)損傷中，尿NGAL的診斷特異性、敏感性均優(yōu)于尿KIM-1。上述研究與本研究得出結(jié)論不相符，這可能是由于本研究對象均來自于西藏地區(qū)，與其他地區(qū)存在地域和種族差異所致。為進(jìn)一步探討尿NGAL、KIM-1在DKD中的診斷意義，本研究對這兩種指標(biāo)聯(lián)合檢測進(jìn)行了ROC曲線分析，結(jié)果顯示，尿NGAL、KIM-1聯(lián)合檢測對DKD的診斷意義明顯優(yōu)于尿NGAL和尿KIM-1單獨(dú)檢測，尿NGAL、KIM-1聯(lián)合檢測可以作為DKD診斷的候選生物指標(biāo)。

綜上所述，尿NGAL、KIM-1是DKD早期診斷及疾病進(jìn)展預(yù)測的敏感指標(biāo)，兩者聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提高對DKD的診斷能力。