沈明輝 姚 歆 劉晶煒 周 力 丁智剛 江順權(quán) 付 鵬 吳結(jié)鳳

(四川省衛(wèi)生健康信息中心 成都 610041) (成都市武侯區(qū)楓樹基層醫(yī)療轉(zhuǎn)型研究中心 成都 610000) (四川省衛(wèi)生健康信息中心 成都 610041)

1 引言

2016年10月黨中央、國(guó)務(wù)院制定《“健康中國(guó)”2030規(guī)劃綱要》，提出“以基層為重點(diǎn)，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”的戰(zhàn)略方針。但當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源分布不均、基礎(chǔ)較為薄弱，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院與村衛(wèi)生室診療能力低的問題尤為明顯，公眾獲得感和可及性較差。在此背景下政府快速推動(dòng)縣域內(nèi)醫(yī)療共同體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)共體”)改革，以縣級(jí)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為樞紐、村衛(wèi)生室為網(wǎng)底，利用行政手段打造整合型醫(yī)療體系，有利于快速改善縣域醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀[1]。從近些年發(fā)展來(lái)看，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)得到國(guó)家和地方的高度重視，已取得一些成效。但是仍然暴露出不少問題:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)困難；縣級(jí)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)缺乏有效利用；醫(yī)共體內(nèi)各業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間整合困難；醫(yī)共體一體化信息支撐體系建設(shè)缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。健康共同體(以下簡(jiǎn)稱健共體)是醫(yī)共體的發(fā)展和創(chuàng)新，其在醫(yī)共體管理和運(yùn)營(yíng)機(jī)制的基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)以全人群健康管理為重點(diǎn)內(nèi)容的上下聯(lián)動(dòng)、專全協(xié)同和聯(lián)合簽約。醫(yī)共體的信息化建設(shè)是漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過程，而要在醫(yī)共體基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合及提供健康管理服務(wù)，勢(shì)必更加困難。通過信息化手段，從家庭醫(yī)生簽約入手，從慢病管理服務(wù)開始，是實(shí)現(xiàn)健共體前期目標(biāo)最務(wù)實(shí)、最有效的路徑。

2 實(shí)現(xiàn)方式

2.1 目標(biāo)

核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合、專全協(xié)同、醫(yī)藥分家、支付改革[2]。通過信息化建設(shè)提高縣域醫(yī)療資源的配置率和使用率，提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，讓群眾就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；探索建立健共體信息化服務(wù)體系，使群眾就醫(yī)流程更加優(yōu)化，醫(yī)療質(zhì)量不斷提升，患者安全得到保障，醫(yī)院管理能力不斷加強(qiáng)，最終通過平臺(tái)化運(yùn)營(yíng)以形成可復(fù)制、可推廣的健共體信息化服務(wù)體系，支撐慢病簽約管理服務(wù)。

2.2 主要研究?jī)?nèi)容

2.2.1 醫(yī)防融合 重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)全民預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約業(yè)務(wù)融合，以及配套的團(tuán)隊(duì)能力建設(shè)及考核機(jī)制支撐。

2.2.2 專全協(xié)同 建立專全科協(xié)同管理慢病服務(wù)模式，通過信息化形成基于循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)流程及角色分工，以糖尿病、高血壓為切入點(diǎn)，深化分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵。

2.2.3 醫(yī)藥分家 建立處方共享流轉(zhuǎn)平臺(tái)，引導(dǎo)大醫(yī)院門診慢病處方有序外流，助力臨床藥師轉(zhuǎn)型提供藥學(xué)服務(wù)和處方審核；有效整合社會(huì)藥房資源，方便患者就近取藥；補(bǔ)充公立醫(yī)院用藥目錄，同時(shí)建立藥品全程溯源體系，提升基層用藥能力，保障民眾用藥安全[3]。

2.2.4 支付改革 通過信息化建立以病種為基礎(chǔ)的健共體總額預(yù)付及結(jié)余留用機(jī)制；應(yīng)用前沿信息化理論和配套技術(shù)實(shí)現(xiàn)以健康為中心的責(zé)任機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，支持健共體內(nèi)各成員單位主動(dòng)進(jìn)行人群健康管理；實(shí)現(xiàn)資源下沉、關(guān)口前移、預(yù)防為主、防治結(jié)合，構(gòu)建健共體模式下的慢病簽約管理服務(wù)。

2.3 技術(shù)實(shí)現(xiàn)方式(圖1、圖2)

圖1 基于大數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的健共體數(shù)據(jù)支撐體系

圖2 健共體核心應(yīng)用系統(tǒng)總體框架

2.3.1 家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng) 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展簽約居民管理服務(wù)的綜合性服務(wù)平臺(tái)，主要包含人群管理和簽約管理兩大版塊[4]。管理對(duì)象包括簽約和非簽約人群，具體功能包括查看全人群健康風(fēng)險(xiǎn)狀況，篩查目標(biāo)干預(yù)人群，實(shí)施干預(yù)措施，實(shí)現(xiàn)對(duì)全人群的管理。對(duì)于簽約人群能夠查看管控機(jī)會(huì)，提供個(gè)體化健康管理服務(wù)，主動(dòng)管理。簽約管理功能支持家庭醫(yī)生為患者提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)，可根據(jù)機(jī)構(gòu)需求個(gè)性化配置健康管理服務(wù)包，維護(hù)各自特有服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)以健康卡、身份證或社?？樯矸葑R(shí)別，建立患者完整、連續(xù)的健康檔案，提供健康評(píng)估，制定健康計(jì)劃等。

2.3.2 統(tǒng)一升級(jí)公共衛(wèi)生系統(tǒng) 國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，針對(duì)當(dāng)前城鄉(xiāng)存在的主要健康問題，向居民免費(fèi)提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。統(tǒng)一升級(jí)公共衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)在于加強(qiáng)居民自我健康管理，促進(jìn)居民健康意識(shí)的提高和不良生活方式的改變，逐步建立自我健康管理理念，減少主要健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制傳染病及慢性病的發(fā)生與流行，進(jìn)而提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力。

2.3.3 簽約考核系統(tǒng) 對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作進(jìn)行全面監(jiān)管，支持家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)與薪酬管理，通過客觀、合理、有效的績(jī)效指標(biāo)體系促進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)開展，引導(dǎo)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效和有償?shù)暮灱s服務(wù)，促進(jìn)多勞多得，保障簽約患者權(quán)利的施行，更好地支持簽約業(yè)務(wù)模式健康發(fā)展。對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的監(jiān)管和考核需要建立包括服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、居民健康改善情況和居民滿意度等指標(biāo)的綜合評(píng)價(jià)體系(指標(biāo)、權(quán)重)。為決策層提供實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確的績(jī)效結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行基于質(zhì)量的考核。

2.3.4 服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng) 對(duì)市場(chǎng)化健康服務(wù)的準(zhǔn)入機(jī)制進(jìn)行監(jiān)管，保障健康服務(wù)的真實(shí)性；對(duì)健康服務(wù)的有效開展進(jìn)行監(jiān)管，確保服務(wù)連續(xù)性以及對(duì)服務(wù)過程中產(chǎn)生的問題和糾紛有快速處理；對(duì)健康服務(wù)效果和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)健康經(jīng)費(fèi)使用和醫(yī)護(hù)人員服務(wù)合理評(píng)定，促進(jìn)健康服務(wù)市場(chǎng)的良性發(fā)展。

2.3.5 慢病診療系統(tǒng) 基于醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析得到的精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩查高?；颊撸芾砜煽仫L(fēng)險(xiǎn)因素并實(shí)現(xiàn)個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)。將從復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)(包括臨床指南、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和專家知識(shí))挖掘出的最佳治療路徑與基于數(shù)據(jù)分析的最佳臨床實(shí)踐相融合，實(shí)現(xiàn)認(rèn)知決策支持，為患者提供規(guī)范化和個(gè)性化診療。

2.3.6 協(xié)同系統(tǒng) 建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、互聯(lián)互通、功能完備、系統(tǒng)安全的區(qū)域協(xié)同平臺(tái)，全面實(shí)現(xiàn)以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)為核心的新型協(xié)同模式，通過簽約共管、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等措施有效整合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同能力，有力支持健康管理的發(fā)展，提高健康管理服務(wù)質(zhì)量、效率及品質(zhì)。

2.3.7 處方共享流轉(zhuǎn)服務(wù)平臺(tái) 與醫(yī)院信息系統(tǒng)直接對(duì)接，當(dāng)醫(yī)生與患者面診后可根據(jù)需求開具外延處方，經(jīng)醫(yī)院藥劑師審核后信息上傳至處方共享流轉(zhuǎn)服務(wù)平臺(tái)，平臺(tái)將處方信息以短信等多種形式推送給患者，患者在指定有效期內(nèi)自主選擇到任何一家處方共享平臺(tái)藥店完成就近購(gòu)藥。

2.3.8 藥品全程溯源系統(tǒng) 一物一碼，每盒藥品從生產(chǎn)線打碼、賦碼到各級(jí)經(jīng)銷商、藥店一系列流通環(huán)節(jié)以及每次藥品入庫(kù)、出庫(kù)、檢驗(yàn)，都通過掃碼對(duì)藥品流通信息進(jìn)行記錄，保證藥品流通全程可溯源性，保障患者用藥質(zhì)量和安全。

2.3.9 精準(zhǔn)人群健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 通過對(duì)實(shí)時(shí)醫(yī)療、醫(yī)保、人群健康等數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計(jì)與分析，自動(dòng)完成常見慢性疾病人口信息及疾病質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)上報(bào)工作。提供大數(shù)據(jù)可視化和分析工具，為區(qū)域慢病人群健康管理決策提供參考依據(jù)，為健共體總額預(yù)付及結(jié)余留用提供決策參考與效果監(jiān)測(cè)。

2.3.10 績(jī)效考核與分配系統(tǒng) 將服務(wù)中產(chǎn)生的各類過程和結(jié)果指標(biāo)作為醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上建立一套科學(xué)合理的方法，對(duì)數(shù)據(jù)定義，全程追蹤，統(tǒng)計(jì)與分析制定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)框架，建立健共體內(nèi)基于質(zhì)量的績(jī)效考核與分配機(jī)制。通過此機(jī)制對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)工作成果合理量化，精準(zhǔn)激勵(lì)，提升服務(wù)質(zhì)量；對(duì)政府資金流向和使用情況進(jìn)行清晰的監(jiān)督管理。

3 系統(tǒng)成效

3.1 以需求和問題為導(dǎo)向的信息化業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新

健共體模式下，慢病簽約管理服務(wù)在健康共同體內(nèi)部以慢病簽約管理為紐帶，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合、專全協(xié)同、醫(yī)藥分家、支付改革的全流程創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式。服務(wù)于傳統(tǒng)固有醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)的信息化，無(wú)法全面支撐創(chuàng)新服務(wù)體系下角色分工、服務(wù)流程、考核體系、激勵(lì)機(jī)制等全流程內(nèi)容，國(guó)內(nèi)外幾乎沒有以信息化促進(jìn)和引領(lǐng)醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型的全流程案例。需要構(gòu)建一套創(chuàng)新業(yè)務(wù)模式，創(chuàng)新需求整合和解決傳統(tǒng)問題，構(gòu)建信息化支撐。

3.2 構(gòu)建開放性運(yùn)營(yíng)平臺(tái)

依托于已建成并成熟應(yīng)用的全省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理信息平臺(tái)，構(gòu)建開放性的慢病簽約管理服務(wù)運(yùn)營(yíng)平臺(tái)，統(tǒng)一行業(yè)解決方案、數(shù)據(jù)、服務(wù)與接口標(biāo)準(zhǔn)，融合其他醫(yī)療服務(wù)信息化提供商的技術(shù)服務(wù)和產(chǎn)品，以增值服務(wù)的形式向健共體機(jī)構(gòu)提供慢病簽約管理服務(wù)的信息化支撐，圍繞信息化支撐打造信息化服務(wù)運(yùn)營(yíng)體系，真正意義上實(shí)現(xiàn)慢病簽約數(shù)據(jù)在各機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通與實(shí)時(shí)共享。國(guó)內(nèi)外研究案例多數(shù)為滿足單個(gè)醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體內(nèi)部的信息化需求，無(wú)法實(shí)現(xiàn)區(qū)域級(jí)、多機(jī)構(gòu)、多體系內(nèi)醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的共享。

3.3 充分借鑒國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新服務(wù)實(shí)踐

借鑒美國(guó)發(fā)展40余年的以患者為中心的醫(yī)療之家(Patient Centered Medical Home, PCMH)服務(wù)模式，在基層醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)型中以實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合為目標(biāo)，以慢病簽約服務(wù)促進(jìn)全民預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的業(yè)務(wù)融合。引入美國(guó)退伍軍人體系的團(tuán)隊(duì)化能力建設(shè)和跨機(jī)構(gòu)間專全科協(xié)同的共同管理服務(wù)，從機(jī)構(gòu)團(tuán)隊(duì)構(gòu)建、團(tuán)隊(duì)化分工、角色定義、服務(wù)流程、管理措施等方面進(jìn)行優(yōu)化提升和團(tuán)隊(duì)再造。借鑒英國(guó)質(zhì)量與結(jié)果框架(Quality and Outcomes Framework, QOF)和美國(guó)國(guó)家質(zhì)量評(píng)估委員會(huì)(National Committee for Quality Assurance, NCQA)的質(zhì)量體系，結(jié)合四川省慢性病檢測(cè)指標(biāo)，設(shè)計(jì)基于慢病質(zhì)量結(jié)果的綜合評(píng)估與考核體系。引入美國(guó)CareFirst管理激勵(lì)機(jī)制，建立慢病簽約管理服務(wù)后援中心，使簽約團(tuán)隊(duì)醫(yī)生能夠注冊(cè)到后援中心中。引入美國(guó)猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)共體慢病中心化集中續(xù)方服務(wù)，構(gòu)建慢病患者導(dǎo)航續(xù)方中心，通過將健共體內(nèi)機(jī)構(gòu)處方數(shù)據(jù)集中，利用信息化支撐處方審閱、續(xù)方智能化，配套臨床藥劑師、醫(yī)療助理參與處方審閱和續(xù)方的服務(wù)流程中，大幅減少醫(yī)生工作量，提高醫(yī)事和藥事服務(wù)效率，同時(shí)建立處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)，將符合條件的社會(huì)化藥房納入綜合藥品供應(yīng)體系，促進(jìn)院外處方的有序流轉(zhuǎn)和患者自主選擇，保障藥品安全。

4 結(jié)語(yǔ)

縣域醫(yī)共體是2019年衛(wèi)生改革中熱門詞匯，2019年1月10日全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)透露2019年國(guó)家衛(wèi)健委確定500個(gè)縣域醫(yī)共體建設(shè)試點(diǎn)。2019年1月17日全國(guó)基層衛(wèi)生健康工作會(huì)上更是明確要求“每個(gè)縣都建設(shè)醫(yī)共體”，將“推進(jìn)縣域醫(yī)共體建設(shè)”納入2019年9大重點(diǎn)工作的“第1個(gè)重點(diǎn)”任務(wù)。健共體作為醫(yī)共體的發(fā)展和創(chuàng)新，將有效提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和服務(wù)能力，依托健康服務(wù)形成的新型市場(chǎng)也將提高醫(yī)護(hù)人員收入水平?；诮」搀w形成的創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)體系將調(diào)整醫(yī)療支付方式，節(jié)約政府開支，促進(jìn)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)集聚，在充分保障公眾衛(wèi)生健康需求的前提下，政府可精準(zhǔn)、有效地實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？傤~控費(fèi)的支付制度改革，為各市州的衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展起到積極推進(jìn)的作用。衛(wèi)生健康經(jīng)費(fèi)精準(zhǔn)投放將顯著提升公眾獲得感，其健康意識(shí)得以提高，健康需求得以充分滿足。