□ 馮曉莉 FENG Xiao-li 朱健倩 ZHU Jian-qian

For scientific evaluation of DRGs performance assessment data of the clinical departments, the medical services of department transferring patients were divided by time. Department transferring was included as the indicator of DRGs performance assessment data of the clinical departments. The number of discharge cases, intractable cases, and case mix index of the clinical departments were calculated to reflect the workload and service cost of clinical departments scientifically and reasonably.

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是目前業(yè)界公認(rèn)的比較先進(jìn)、科學(xué)的醫(yī)院評價工具，其根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)疾病嚴(yán)重程度、合并癥和并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況，將患者分入不同的診斷相關(guān)組，即DRGs組。對每個組賦予一個權(quán)重，即病例權(quán)重值(RW值)，該權(quán)重值代表了治療該DRGs組病例的復(fù)雜程度和消耗資源的程度。RW值越大，代表DRGs組的復(fù)雜程度越高，消耗醫(yī)療資源越多[1]。分析RW值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了疑難病例的治療能力。病例組合指數(shù)(Case Mixed Index，CMI)是將所有的病例進(jìn)行分組，通過加權(quán)平均計算得出，其代表著醫(yī)院和科室的綜合醫(yī)療水平。因DRGs數(shù)據(jù)具有客觀性、公平性、可比性等特性，各家醫(yī)院也趨向于應(yīng)用DRGs數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部的績效考核評價，并據(jù)此作為科室醫(yī)生績效考核的依據(jù)。

某省自2017年初開始實施DRG績效評估，在應(yīng)用DRGs數(shù)據(jù)對醫(yī)院各科室及醫(yī)師的考核評價中，要真正做到公平公正，還要考慮到轉(zhuǎn)科出院的患者，考慮到轉(zhuǎn)經(jīng)科室所做的貢獻(xiàn)率。目前，由于DRGs數(shù)據(jù)應(yīng)用于院內(nèi)績效考核評價還處于探索階段，對轉(zhuǎn)科患者的科室貢獻(xiàn)率尚未形成統(tǒng)一的算法。以某醫(yī)院為例，DRGs績效考核平臺的數(shù)據(jù)僅以出院科室為統(tǒng)計口徑，而沒有轉(zhuǎn)經(jīng)科室對轉(zhuǎn)科患者診療情況所耗費(fèi)資源的核算，不能科學(xué)、全面地反映各臨床科室的醫(yī)療水平。目前，DRGs組的分組算法未向各醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布，因而各家醫(yī)院如何分解各轉(zhuǎn)經(jīng)科室對同一患者診療情況的貢獻(xiàn)率仍有待于進(jìn)一步研究。本文應(yīng)用時間分割法，對轉(zhuǎn)科患者的住院天數(shù)進(jìn)行分割，將轉(zhuǎn)科患者的RW值進(jìn)行分段統(tǒng)計，體現(xiàn)在各轉(zhuǎn)經(jīng)科室的CMI計算中，更加科學(xué)、全面地反映各臨床科室的醫(yī)療水平。

資料來源與方法

1.資料來源。某三甲醫(yī)院DRGs平臺數(shù)據(jù)，2019年1月—9月全部出院患者信息，包括DRGs組別、RW值、入院科室、出院科室、入院時間、出院時間、住院天數(shù)等。由于目前DRGs平臺數(shù)據(jù)未對轉(zhuǎn)科情況進(jìn)行統(tǒng)計，故需通過醫(yī)院病案系統(tǒng)導(dǎo)出該時間段出院患者的轉(zhuǎn)科情況進(jìn)行匹配統(tǒng)計。2019年1月—9月，全院臨床科室37個，剔除日間病房，納入本次統(tǒng)計范圍的全院36個科室，出院患者共55700人次，其中涉及轉(zhuǎn)科的科室35個。

2.采用傳統(tǒng)法計算的科室CMI值公式

i為該科室的出院患者DRGs組數(shù)。

1.3 采用“時間分割法”計算的科室CMI值公式

注：n為該科室轉(zhuǎn)經(jīng)的人次，采用Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計

傳統(tǒng)法與時間分割法計算的科室DRGs數(shù)據(jù)比較

轉(zhuǎn)科患者分段統(tǒng)計前后相關(guān)績效考核數(shù)據(jù)比較見表1。

1.科室診療人次的比較。出院人次是各科室工作量的最基本指標(biāo)，傳統(tǒng)法計算的出院人數(shù)為期內(nèi)在本科室出院的患者人次，包括轉(zhuǎn)入患者，不包括轉(zhuǎn)出患者；時間分割法計算的出院人數(shù)，將轉(zhuǎn)科患者一次住院的人次數(shù)“1”按各科室住院天數(shù)比例分割給各科室。因此，存在轉(zhuǎn)科患者的臨床科室，采用時間分割法計算的出院人次不是整數(shù)(在本文中為保持?jǐn)?shù)據(jù)一致性，我們將時間分割法計算的出院人次取整比較)，有的大于傳統(tǒng)法計算的出院人次，有的則相反。然而，時間分割法計算的全院患者出院人次，增長最多的科室A1，增加了46.33%，減少最多的科室A36，減少了12.20%。

2.科室疑難病例人次的比較。RW值反映疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源情況，是同一個相對權(quán)重。在某省DRGs績效考核評價中，將RW＜2的病例定義為一般病例，RW≥2的病例定義為疑難病例。因此，某醫(yī)院以RW≥2的病例作為科室收治疑難病例情況的考核。從表1中可以看到，經(jīng)過時間分割法計算的科室疑難病例人次，有10個科室的疑難病例人次變化比例在10%以上，疑難病例人次增加最多的科室A34增加41人次，減少最多的科室A2、A7分別減少了28人次。

3.科室CMI值的比較。病例組合指數(shù)CMI值為科室總權(quán)重與科室總病例數(shù)之比，可以客觀地反映科室收治病例的整體技術(shù)難度，即CMI值越大，說明該科室整體收治病例的難度越高。CMI值是一個均數(shù)，調(diào)整前后的變化幅度較小，但是從表1中可以看到，有6個科室的CMI值變化幅度在1%以上，其中變化幅度最大的科室A1，CMI值下降了4.9%，增福最大的科室A7，CIM值增加了1.15%。

討論

DRGs的基本理念是將不同疾病類型、不同治療方式，以及不同的病例特征區(qū)分開進(jìn)行分組，不同組別的病例需經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較，以保證績效體系評價結(jié)果的可靠性。但將DRGs應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部績效考核中，還有很多實際問題未能解決，如轉(zhuǎn)科患者的績效權(quán)重對轉(zhuǎn)經(jīng)科室的分配，需要進(jìn)行探索。

1.住院患者轉(zhuǎn)科的現(xiàn)狀。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各個專業(yè)向精細(xì)化方向發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療規(guī)模越來越大，多學(xué)科合作的發(fā)展，住院患者轉(zhuǎn)科現(xiàn)象也越來越多[2]。醫(yī)院2019年1月—9月住院患者55700人次(剔除日間病房)，涉及轉(zhuǎn)科科室35個。主要的轉(zhuǎn)科原因有：(1)由于患者病情加重需要進(jìn)入危重醫(yī)學(xué)科治療；(2)患者病情好轉(zhuǎn)后，由危重醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入普通病房治療；(3)內(nèi)科收治的患者需手術(shù)治療轉(zhuǎn)入外科；(4)外科收治的患者需保守治療轉(zhuǎn)入內(nèi)科；(5)由于患者某些并發(fā)癥或合并癥狀的加重，需轉(zhuǎn)入相應(yīng)?？七M(jìn)行治療等。轉(zhuǎn)科患者的流向有以下幾種情況：(1)患者轉(zhuǎn)入某科室后又轉(zhuǎn)回原科室；(2)患者轉(zhuǎn)到第三個科室治療；(3)患者轉(zhuǎn)回原科室后又轉(zhuǎn)往其他科室；(4)患者在兩個科室之間存在反復(fù)轉(zhuǎn)科情況，如病情加重時轉(zhuǎn)入危重醫(yī)學(xué)科，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回原科室。

2.分段統(tǒng)計轉(zhuǎn)科患者對DRGs數(shù)據(jù)用于績效考核的重要性。涉及轉(zhuǎn)科的考核數(shù)據(jù)主要有出院患者數(shù)、平均住院日、床位利用率、疑難病例數(shù)、CMI值等。其中平均住院日、床位利用率數(shù)據(jù)在醫(yī)療業(yè)務(wù)報表中生成時已經(jīng)考慮了轉(zhuǎn)科因素，疑難病例人次和CMI值與DRGs分組相關(guān)。

2.1 疑難病例數(shù)與轉(zhuǎn)科的相關(guān)性。通常情況下，轉(zhuǎn)科患者病情較為復(fù)雜，并發(fā)癥比較多，通常分入的DRGs組RW值比較大，對科室的績效考核產(chǎn)生的影響也較為顯著。通過對2019年1月—9月出院患者DRGs分組數(shù)據(jù)計算，全院涉及有轉(zhuǎn)科患者的35個科室中，疑難病例數(shù)變動在10人次以上有7個科室，其中對A34科室影響最大，疑難病例人次統(tǒng)計減少了41人次，A2、A7科室的疑難病例人次增加最多，分別增加了28人次。

2.2 轉(zhuǎn)經(jīng)人次對分段計算科室CMI值的影響。理論上轉(zhuǎn)經(jīng)人次越多，分段計算科室CMI值比傳統(tǒng)法計算的科室CMI值，會發(fā)生更大變化。(因CMI值較小，我們以1%以上的變動視為變動較大)。從分析數(shù)據(jù)來看，全院有A1、A2、A3、A7、A33、A34這6個科室變動在1%及以上，其中A2科室變動最大，CMI值降低了7.15%，A7科室升高最多，升高了1.15%。

2.3 科學(xué)考評科室DRGs績效考核數(shù)據(jù)。疑難病例診療情況是一個學(xué)科診療能力的體現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上計算出的CMI值能夠客觀反映科室收治病例的整體難易程度，因而RW≥2的例數(shù)和CMI值兩個指標(biāo)是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的重要指標(biāo)?？茖W(xué)計算RW≥2的例數(shù)和CMI值，是醫(yī)院績效管理的重要環(huán)節(jié)。計算方法的科學(xué)性、客觀性、公正性，使得臨床科室以及醫(yī)院管理層能夠較為準(zhǔn)確地掌握各科室的臨床管理情況，從而進(jìn)一步制定合理的醫(yī)院管理制度與決策，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。

3.存在的不足。因患者的個體差異性，各學(xué)科疾病診療的難易程度缺少度量工具，涉及轉(zhuǎn)科的住院患者，各轉(zhuǎn)經(jīng)科室對診療過程的貢獻(xiàn)率目前很難用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來衡量。對不同學(xué)科診療水平及診療能力的考評，尚需要通過探索其他指標(biāo)進(jìn)行評定，如何科學(xué)精確分配各轉(zhuǎn)經(jīng)科室對患者診療過程的權(quán)重，需要進(jìn)一步研究和探索。

表1 轉(zhuǎn)科患者分段統(tǒng)計前后相關(guān)績效考核數(shù)據(jù)

實際情況中，因某些特殊原因存在當(dāng)日轉(zhuǎn)經(jīng)某一科室的情況，在這里，我們把當(dāng)日轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的轉(zhuǎn)科情況視為無效轉(zhuǎn)科，因而我們在表1中可以看到，雖然某些科室轉(zhuǎn)經(jīng)人次較多，但是CMI值在校正前和校正后的變化并不明顯，疑難病例的獎勵人次也未發(fā)生明顯變化，如科室A5和A15等。