瞿良琴，周佩如

（1.廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

糖尿病高危足是指病人未出現(xiàn)足潰瘍，但伴或不伴有周圍神經(jīng)病變、足畸形、血管病變、足潰瘍史或截肢史[1]。高危足是糖尿病足的前期階段，如果高危足未正確處理將可能發(fā)展為糖尿病足。目前，糖尿病病人的足部健康形勢(shì)越來越嚴(yán)峻，據(jù)報(bào)道，全球糖尿病足發(fā)生率為6.3%，我國糖尿病足發(fā)生率超過4%，約85%的下肢截肢是由糖尿病足引起的[2-3]。糖尿病足難治愈但可以通過早期篩查和管理進(jìn)行預(yù)防[4]。研究表明，早期識(shí)別糖尿病足危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效管理，能降低糖尿病足發(fā)病率，進(jìn)而降低截肢率。目前，我國部分三級(jí)醫(yī)院設(shè)有糖尿病足中心進(jìn)行足部篩查，但是三級(jí)以下的醫(yī)院幾乎不開展，為了解三級(jí)以下的醫(yī)院糖尿病人群的足部健康狀態(tài)，本研究對(duì)廣東省珠三角地區(qū)的糖尿病病人進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)世界衛(wèi)生組織1999 年的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為2 型糖尿病的病人[5]；年齡在18 歲以上；自愿加入者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠糖尿病病人；患有精神疾病或其他原因等不能配合者。

1.2 方法

1.2.1 篩查醫(yī)院的選擇 采用分層多階段抽樣方法。①根據(jù)廣東省珠三角的行政區(qū)劃分確定9 個(gè)城市（珠三角包含廣州、深圳、佛山、東莞、惠州、中山、珠海、江門及肇慶）。②在9 個(gè)城市中，根據(jù)各地級(jí)市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、選點(diǎn)均衡性等條件選取4 個(gè)城市中的6 個(gè)醫(yī)院，最終在廣州、江門、肇慶、東莞4 個(gè)城市中確定3 個(gè)二級(jí)甲等醫(yī)院、3 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為篩查點(diǎn)。

1.2.2 篩查工具

1.2.2.1 一般資料問卷 自行設(shè)計(jì)一般資料問卷，包括姓名、性別、年齡、文化程度等。

1.2.2.2 糖尿病足護(hù)理單 主要包括畸形、足部潰瘍史、截肢史、振動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺、痛覺、踝反射等檢查項(xiàng)目[6]。

1.2.2.3 篩查儀器 由國際糖尿病足工作小組（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）[1]推薦，包括128 Hz 音叉、10 g 尼龍絲、40 g 大頭針、涼溫棒及踝反射錘。

1.2.2.4 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng) 根據(jù)國際糖尿病足工作組推薦的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行劃分，共4 個(gè)級(jí)別。0 級(jí)：無神經(jīng)病變；1 級(jí)：僅有神經(jīng)病變；2 級(jí)：下肢血管病變和（或）足畸形的周圍神經(jīng)病變；3 級(jí)：有足潰瘍或截肢/趾史。特別說明：本研究中的2 級(jí)是指足畸形的周圍神經(jīng)病變，受基層醫(yī)院檢查工具的限制，未做下肢血管病變的診斷。周圍神經(jīng)病變的診斷參考《2017 年中國T2DM 防治指南》[7]，在有明確的糖尿病病史并排除其他疾病導(dǎo)致的神經(jīng)損害的前提下進(jìn)行5 項(xiàng)檢查。有周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)(疼痛、麻木等)、5 項(xiàng)檢查(壓力覺、振動(dòng)覺、針刺痛覺、溫度覺和踝反射)中任1 項(xiàng)異?？稍\斷周圍神經(jīng)病變；無周圍神經(jīng)病變的臨床表現(xiàn)、5 項(xiàng)檢查中任2 項(xiàng)異?？稍\斷為周圍神經(jīng)病變。

1.2.3 篩查人員 篩查員是臨床專業(yè)型糖尿病方向的研究生并接受過糖尿病?？撇僮髋嘤?xùn)。篩查員攜帶工具到每個(gè)醫(yī)院親自為病人進(jìn)行檢查。問卷填寫在統(tǒng)一的指導(dǎo)語下，由病人獨(dú)立完成。由于廣東省方言的多樣性，接受調(diào)查的醫(yī)院為篩查員配備1 名護(hù)士進(jìn)行協(xié)助，保證資料收集的準(zhǔn)確和有效性。

1.2.4 篩查方法 本調(diào)查經(jīng)過醫(yī)院審批同意，篩查前病人簽署知情同意書。①10 g 尼龍絲壓力檢測(cè)：10 個(gè)點(diǎn)檢測(cè)部位為足背、大拇趾腹、中趾趾腹、小趾趾腹、大拇趾對(duì)應(yīng)的足掌處、中趾對(duì)應(yīng)的足掌處、小趾對(duì)應(yīng)的足掌處、足弓外側(cè)前端、足弓外側(cè)后端、足跟外側(cè)，10 個(gè)點(diǎn)中若2 個(gè)及以上的點(diǎn)感覺不到為異常。②128 Hz 振動(dòng)覺檢查：振動(dòng)儀刻度為0～8 s，置于足部拇趾第一掌關(guān)節(jié)外側(cè)，敲擊振動(dòng)儀，直至振動(dòng)消失并讀數(shù)，若病人振動(dòng)感覺時(shí)間小于5 s 為異常。③40 g 針刺定位覺檢查：針扎病人足部并指出部位，檢查第一、第三、第五跖骨處，若有1 處感覺不到為異常。④溫度覺檢查：涼溫棒置于足背溫度覺敏感處，冷、熱覺各操作1 次，若病人無法分辨出冷、熱為異常。⑤踝反射檢查：病人平臥，抬高下肢離開床面約30 cm，敲擊跟腱處，正常的反應(yīng)是腓腸肌收縮、足向趾面屈曲，觀察反射情況。⑥下肢動(dòng)脈觸摸：用右手的食指和中指觸摸病人下肢足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，參照上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱來判斷。糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查的操作方法參考瞿良琴等[8-9]的方法。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 19.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述，利用行×列表的χ2檢驗(yàn)分析不同城市糖尿病足危險(xiǎn)因素分級(jí)的差異。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共篩查2 型糖尿病病人360 例，8 例中途退出，有效資料352 例(97.8%)，其中男163 例（46.4%）,女189 例（53.7%）；年齡（64.69±13.07）歲；病程（7.66±7.32）年；文化程度：小學(xué)及以下158 例（44.9%），初中或高中136 例（38.6%），?？埔陨?8 例（16.5%）。

2.2 足部篩查情況 足部篩查結(jié)果顯示，病人在皮膚干燥/皸裂、胼胝、麻木、畸形及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)異常等方面占較高比例，為27.0%～38.9%；足背動(dòng)脈搏動(dòng)、尼龍絲壓力覺、針刺定位覺、振動(dòng)覺、溫度覺、皮膚溫度、踝反射等異常的病人占比為9.9%～21.9%，足部疼痛及潰瘍的病人占比較低，分別是2.8%、7.4%。具體見表1。

表1 研究對(duì)象的足部篩查情況（n=352）

2.3 不同地區(qū)病人的足部分級(jí)比較 根據(jù)IWGDF的糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行劃分，結(jié)果顯示，不同地區(qū)病人的足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.96,P=0.013）。廣州和東莞、江門以足部風(fēng)險(xiǎn)0 級(jí)病人居多，肇慶以1 級(jí)和2 級(jí)居多，具體見表2。

表2 不同地區(qū)研究對(duì)象的足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)情況（n=352） 單位：例（%）

3 討論

3.1 IWGDF 足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)的有效性 目前，糖尿病高危足分級(jí)系統(tǒng)較多[10]，主要有糖尿病足60 s 篩查工具[11-12]、Gavin 糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)評(píng)分[13]、糖尿病足高危因素評(píng)分量表[14]、西雅圖危險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)（the Seattle Risk Score）、IWGDF 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)[15]以及Scottish 風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[16]。其中糖尿病足60 s篩查工具、Gavin 糖尿病足危險(xiǎn)因素加權(quán)評(píng)分及西雅圖危險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)在國內(nèi)應(yīng)用不多，胡鵬等[14]研制的糖尿病足高危因素評(píng)分量表，問卷?xiàng)l目較多，比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，而IWGDF 分級(jí)系統(tǒng)是從病人的病理、生理、是否存在周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、足畸形以及潰瘍史或截肢史等危險(xiǎn)因素進(jìn)行分級(jí)，該分級(jí)系統(tǒng)對(duì)病人的足部狀況評(píng)估較全面，并且經(jīng)過許多學(xué)者的驗(yàn)證，具有良好的信效度。IWGDF 分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)用于糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查的研究報(bào)道較多[17-22]，但是研究多針對(duì)住院或門診病人。Wu 等[23]運(yùn)用該分級(jí)系統(tǒng)對(duì)湖南省某三級(jí)醫(yī)院296 例糖尿病病人的足部危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示該分級(jí)系統(tǒng)能早期識(shí)別足部危險(xiǎn)因素并發(fā)現(xiàn)高危足。本研究應(yīng)用該系統(tǒng)對(duì)珠三角地區(qū)的二級(jí)和社區(qū)醫(yī)院的病人進(jìn)行糖尿病高危足的危險(xiǎn)分級(jí)，了解三級(jí)以下醫(yī)院糖尿病人群的足部危險(xiǎn)因素。

3.2 篩查結(jié)果分析

3.2.1 畸形 足部風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示，34.1%的病人有足部畸形，其中拇外翻的病人有66 例，爪型趾36 例，錘狀趾18 例。拇外翻是指拇趾的第一跖趾關(guān)節(jié)處向外側(cè)偏斜移位而形成，是由于病人穿內(nèi)部設(shè)計(jì)狹窄的鞋，長期下來，大腳趾受到鞋摩擦和擠壓，與其他足趾合并在一起而形成拇外翻。爪型趾是因?yàn)槟_趾末端長時(shí)間彎曲在鞋內(nèi)，引起腳趾頭最末端的關(guān)節(jié)彎曲而形成，另外一個(gè)重要原因是赤足走路，赤足狀態(tài)下，足部為了保持站立平衡，腳趾會(huì)對(duì)地面過度發(fā)力，使腳趾前端承受的壓力過大而造成關(guān)節(jié)彎曲。錘狀趾是病人長期穿狹窄的鞋使跖趾關(guān)節(jié)過伸，產(chǎn)生“屈曲效應(yīng)”而致。這些不良的足部形態(tài)都與病人穿不合適的鞋以及赤足走路有關(guān)。如男性由于工作應(yīng)酬等原因長期穿皮鞋，女性通常會(huì)選擇高跟鞋或尖頭鞋，這類鞋材料過硬、鞋頭設(shè)計(jì)狹窄，不合適的鞋會(huì)影響足部關(guān)節(jié)發(fā)育和活動(dòng)范圍。

3.2.2 足部高危因素 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分病人壓力覺、針刺定位覺、振動(dòng)覺及溫度覺異常，這與病人年齡大、病程長有關(guān)，隨著年齡增長，老年人新陳代謝放緩、臟器功能降低，對(duì)溫度和外界的敏感度降低；病程長的病人機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，高血糖使神經(jīng)纖維間毛細(xì)血管數(shù)目變少,營養(yǎng)物質(zhì)交換障礙，神經(jīng)細(xì)胞處于缺血缺氧狀態(tài)而受損，最終機(jī)體出現(xiàn)不同程度的感覺障礙。皮膚干燥/皸裂、胼胝的病人也占較高的比例，這與赤足走路、足部護(hù)理知識(shí)缺乏、廣東省炎熱的氣候等有關(guān)。廣東省位于我國南部，屬于亞熱帶季風(fēng)濕潤氣候，年平均氣溫在19～24 ℃，炎熱的氣候使病人偏好穿涼鞋、拖鞋，甚至赤足，他們認(rèn)為不穿襪子或穿拖鞋更加舒服。穿拖鞋或赤足會(huì)使皮膚變得粗糙、干燥，赤足時(shí)足部局部皮膚受壓導(dǎo)致角質(zhì)層增厚，最終形成胼胝，胼胝又會(huì)使足部受力不均衡，導(dǎo)致局部壓力增加，影響病人的走路形態(tài)，這些因素相互作用，共同增加了糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)[24]。因此，在臨床中應(yīng)該將赤足走路、胼胝、伴有感覺減退的病人納入重點(diǎn)評(píng)估范圍，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，采取干預(yù)措施，避免糖尿病足的發(fā)生。

3.3 不同地區(qū)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別比較 研究結(jié)果顯示，足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中以2 級(jí)病人占比較高，說明廣東省珠三角地區(qū)以畸形伴有神經(jīng)病變的病人居多，這與篩查對(duì)象年齡大、病程長及廣東省炎熱的氣候有關(guān)。隨著年齡和病程的增長，病人對(duì)外界的敏感度降低，保護(hù)性感覺有不同程度的喪失；此外，廣東省常年皆夏的氣候，當(dāng)?shù)厝罕娤矚g穿涼鞋或拖鞋，這會(huì)增加畸形和周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，不同地區(qū)的足部風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中廣州市以足部風(fēng)險(xiǎn)0 級(jí)病人居多，肇慶市以1 級(jí)和2 級(jí)居多，這是因?yàn)閺V州市的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生水平較高，群眾的整體文化程度和健康意識(shí)較高。而肇慶市位于珠三角的偏遠(yuǎn)地方，相對(duì)于珠三角的中心城市，其經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生水平較低、醫(yī)療投入較少、群眾的健康體檢和保健意識(shí)較差，許多疾病出現(xiàn)了臨床癥狀才被發(fā)現(xiàn)，這增加了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。肇慶市的2 級(jí)風(fēng)險(xiǎn)病人占較高比例是因?yàn)樽悴炕蔚牟∪溯^多（足部畸形病人中有39 例來源于肇慶），足部畸形可能是由于病人長期穿不合適的鞋導(dǎo)致。肇慶市的3 級(jí)風(fēng)險(xiǎn)病人占較高比例可能是因?yàn)槌嘧阕呗吩黾恿俗悴渴軅娘L(fēng)險(xiǎn)，調(diào)查結(jié)果顯示，肇慶市赤足走路的病人有22 例，接受過足部教育的僅有20 例，這些因素共同增加了糖尿病足的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

廣東省珠三角地區(qū)糖尿病病人的足部危險(xiǎn)因素較多，如足部感覺減退、下肢動(dòng)脈搏動(dòng)異常、不正確的足部生活習(xí)慣等。并且不同地區(qū)糖尿病病人的足部風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別存在差異，這與各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平、群眾的疾病教育和健康觀念等有關(guān)。提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)足部有危險(xiǎn)因素但未出現(xiàn)足潰瘍的病人要重點(diǎn)評(píng)估，并及時(shí)采取干預(yù)措施，避免不良結(jié)局的產(chǎn)生。同時(shí)，開展同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)成為后期努力的方向。本次調(diào)查范圍是廣東省珠三角地區(qū)的部分醫(yī)院，樣本量還比較小，希望后期能開展更大范圍的調(diào)查。