毛二莉，周 莉，金 娟，胡翠琴，丁 慧，周秋敏，吳雛燕

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，江蘇210029）

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結構和（或）功能受損，不能安全、有效地把食物正常送到胃內的一個過程[1]。腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為42%～67%［2］。病人不能經口進食，唾液分泌減少，口腔黏膜干燥，自凈作用減弱，口腔中有害細菌繁殖，使用沖吸式口腔護理可以有效清潔口腔，提高口腔護理的質量[3]。高質量口腔護理是預防吞咽障礙引起的吸入性肺炎中至關重要的因素[4-5]。K 點（見圖1）刺激[6]在2002 年由日本語言治療師小島千枝子發(fā)現，并發(fā)表在Dysphagia 雜志上，已經被治療師和護士廣泛應用于吞咽障礙的治療護理中。K 點在磨牙后三角的水平上，腭舌弓和翼突下頜帆的中間，實際有個明顯標記性的凹陷。沖吸時產生的負壓刺激是在吞咽障礙口腔期治療中的常用方法[7]。本研究在2017 年3 月—2019 年6 月對腦卒中吞咽障礙病人在常規(guī)吞咽功能訓練基礎上，使用沖吸式口腔護理聯合多重刺激（K 點刺激、多點負壓刺激），觀察其在吞咽功能康復中的效果。

圖1 K 點示意圖

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江蘇省人民醫(yī)院康復醫(yī)學中心收治的106 例腦卒中后吞咽障礙病人，其中腦出血42例，腦梗死64 例，所有病人經頭顱CT 或頭顱核磁共振檢查確診，均符合全國腦血管病會議確定的診斷標準。參與本研究的所有病人均簽署康復治療知情同意書。納入標準：①參照2010 蘇格蘭校際指南網絡(SIGN)腦卒中病人診療指南[8]，即臨床表現為飲水中或后出現嗆咳、聲音嘶啞、聲質改變、吞咽延遲、進食量少、進食費力、進食后咳嗽、咽反射異常等；②吞咽造影檢查后有吞咽障礙的病人；③意識清楚，生命體征平穩(wěn)；④認知功能正常，簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)評分27～30 分；⑤口腔內有≥15 顆天然牙。排除標準：①通過影像學診斷的環(huán)咽肌失遲緩病人；②口腔、鼻咽部等原發(fā)病變導致的吞咽障礙病人；③合并嚴重心、肝、腎臟等重要臟器功能衰竭者；④妊娠；⑤有精神行為異常病人；⑥不能或不愿意配合病人。將106 例病人隨機分為對照組和觀察組，每組53 例。兩組病人的性別、年齡、病程、腦卒中側、腦卒中類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 常規(guī)吞咽功能訓練 兩組均給予常規(guī)吞咽功能訓練。①基礎訓練：每次20 min，每日2 次，包括口唇運動，頰肌、舌肌抗阻訓練，口腔冰刺激；②低頻脈沖電刺激治療：4 個電極按順序重疊交接貼，分別置于舌骨上方、甲狀軟骨上切記上方，止于環(huán)狀軟骨之下，使用電刺激儀器（DK-801T）脈沖值為300 μs、工作頻率3.58 MHz，電流強度0～25 mA，可根據病人的耐受度調節(jié)，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 對照組干預方法 在常規(guī)吞咽功能訓練的基礎上給予：①病人取床頭抬高30°半臥位，頭偏向操作護士側。②用沖吸式口腔護理吸痰管(廣州維力股份醫(yī)療器械公司，見圖2)連接吸引器，沖洗口連接20 mL注射器，抽吸銀離子口腔護理液（銀爾通）。操作護士左手持注射器，右手持沖吸式吸痰管。③打開負壓吸引器，調節(jié)好吸引壓力，調節(jié)負壓在40.0～53.3 kPa。④采用Bass 刷牙法[9]的刷牙流程，第1 步刷牙頸部齦緣，將刷頭放在牙頸部，硅膠刷毛指向牙根方向，與牙齒長軸成45°角，刷毛向咬合面方向轉動；以2 顆或3 顆牙為1 組，保持短距離（約2 mm）自上而下顫動數次，換一組繼續(xù)，保持每組有重疊部分；第2 步刷咬合面，刷毛指向咬合面，稍微用力做前后來回刷，注意上、下、左、右區(qū)域必須刷到；第3 步刷頰舌（腭）面，兩側頰部、上顎、唇舌都不要遺漏，以上部位動作輕柔。整個過程操作護士右手用拇指控制負壓，一邊沖洗一邊刷，同時吸凈口腔的污垢和分泌物。③頻率：每日2 次，每次3 min，每周7 d，共2 周。

圖2 沖吸式口吸痰管示意圖

1.2.3 觀察組干預方法 ①采用與對照組同樣的方法進行沖吸式口腔護理。②沖吸式口腔護理結束后，使用沖吸式口腔護理吸痰管牙刷的“刮苔器”行K 點刺激，持續(xù)刺激10 s[10]，刺激K 點后病人就會出現主動張口，后可見吞咽動作。③將沖吸式口腔護理吸痰管牙刷的“刮苔器”上負壓開口處，置于病人咽喉壁、軟腭、頰部、舌部、唇部，進行每個部位1 s 的快速負壓刺激，每個部位刺激2 次。④頻率：每日2 次，每次3 min（2.5 min 的沖吸式口腔護理和0.5 min 的多重刺激），每周7 d，共2 周。

1.3 觀察指標 分別在治療前和治療后14 d，由康復?？谱o士對病人口腔情況進行評估，觀察兩組口腔護理后口腔黏膜完整、口腔殘留物、口臭[根據感官感受分析法對沖吸式口腔護理前后進行評分（1～5 分），≥2分，則判斷無口臭][11]、牙縫里有污跡、舌苔厚（干燥、有大量舌苔或覆蓋黃色舌苔）發(fā)生率。由醫(yī)生、康復治療師和?？谱o士共同進行吞咽功能的評估，觀察兩組X線透視吞咽造影功能檢查（VFSS）評分[12-13]。根據檢查流程，造影劑碘海醇與水1∶1 配制，再加一定量的增稠劑（奧特順咽）制成流質、半流質、糊狀和固體（面包或蛋糕內外面均勻涂糊狀對比劑）。依次吞咽4 種性狀的對比劑，量從5 mL、10 mL、20 mL 逐漸增加，每次吞咽均進行正位及側位透視，觀察過程拍視頻記錄病人的吞咽及誤吸情況。吞咽造影功能檢查（VFSS）評分包括病人分級、誤咽程度、口腔期、咽期4 個條目。VFSS 評分為各條目評分之和，VFSS 評分越低，表示病人吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0 軟件進行。計數資料采用χ2檢驗，計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人口腔情況比較 兩組病人治療前后口腔黏膜完整、口腔殘留物、口臭、牙縫有污跡、舌苔厚發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組病人口腔情況比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人治療前后VFSS 評分比較 兩組病人治療前VFSS 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后VFSS 評分比較 單位：分

3 討論

吞咽障礙是腦卒中病人的常見功能障礙，導致病人進食困難、營養(yǎng)不良，甚至引起反復肺部感染，嚴重者導致窒息和死亡[14]。目前，臨床護理中尚無確證有效的干預手段。因此，本研究對吞咽障礙病人采取沖吸式口腔護理聯合K 點刺激、負壓刺激療法直接針對口腔期吞咽障礙進行治療，旨在探討該方法治療腦卒中后吞咽障礙的安全性及有效性。

采用液體沖吸式結合Bass 刷牙法干預后，兩組病人口腔衛(wèi)生情況明顯提高，對照組、觀察組牙縫清潔率分別為90.3%、96.2%，口腔黏膜完整度為86.8%、84.9%，清除口臭率為84.9%、90.6%，舌苔厚發(fā)生率為15.1%、17.0%，口腔殘留物發(fā)生率為1.9%、0。在沖吸式口腔護理過程中進行K 點和負壓多點刺激療法，觀察組VFSS 評分在4 種食物中均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.001），在這4 種食物中，觀察組VFSS 評分最高的是糊狀食物，VFSS 評分最低的是流質食物。

沖吸式結合Bass 刷牙法在清潔口腔的同時，對口腔全方位肌群進行多次重復刺激[7]，增加感覺輸入，促進舌肌、頰部肌、咀嚼肌等全口腔運動。K 點刺激、負壓刺激療法直接針對腦卒中口腔期吞咽障礙病人進行治療，重點給予咽喉壁、軟腭、頰部、舌部、唇部感覺傳導輸入，刺激運動通路的各級神經元，促進神經功能重塑[15］，誘導舌的活動，促進吞咽反射建立和恢復，也可收縮口腔局部肌群，加強吞咽肌群，提高口、咽部肌肉的協(xié)調性和靈活性。對于張口困難、吞咽反射減弱病人，刺激K 點之后病人就會主動張口，繼而可見吞咽動作。

沖吸式口腔護理是集刷、沖洗、抽吸于一體的口腔護理器，操作方便，沖洗的同時抽吸，不會引起病人嗆咳，病人耐受性好。吳金香等[16]研究顯示，如果刺激K點10 s 以上還無張口和吞咽動作出現，說明病人K 點刺激不敏感，停止按壓；按壓時力量需適中，力量過大容易導致出血。本次研究中觀察組中53 例病人K 點刺激均有效，使用沖吸式口腔護理牙刷“刮苔器”多點面進行K 點刺激，均未發(fā)生K 點處黏膜潰瘍出血。

目前，臨床上吞咽障礙通常使用洼田飲水試驗作為篩查工具，結果只能說明病人飲水情況，而VFSS 評分可以綜合反映病人進食時吞咽功能情況和進行治療前后治療效果對比，為病人安全、有效的食物性狀選擇、一口量制定提供客觀臨床依據，從而有效提高病人的吞咽功能，保障病人經口安全進食，從而降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

4 小結

綜上所述，在進行基礎吞咽功能治療的同時，將沖吸式口腔護理結合多重刺激，可同時進行口腔感覺和各肌群運動的吞咽功能訓練，可有效改善病人的吞咽功能，同時有利于實施高質量口腔護理。但本研究尚存在一些局限性：首先，本研究使用沖吸式口腔護理吸痰管，材質為硅膠刷頭，相對牙刷刷毛來說較粗糙，可能會引起病人不適感；在未來的研究中，考慮使用電動牙刷進行干預，為吞咽障礙病人提供多種方式的口腔護理，探究其對吞咽功能的影響。其次，本研究并未對不同病程、不同嚴重程度的吞咽障礙病人進行分層分析，無法識別獲益最大的病人亞組，限制了該方法臨床應用的普適性，下一步研究應深入探討沖吸式口腔護理聯合多重刺激對不同病程及不同嚴重程度的病人的作用差異。