丁珊妮，虞雪琴*，楊海麗，潘紅英，林 玲

（1.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江310016；2.三門縣人民醫(yī)院）

隨著我國老齡化進程的加快，以不可逆的心臟起 搏和傳導功能障礙為主的慢性心血管疾病呈快速增長趨勢，嚴重威脅著人們的生命和健康[1]。永久性人工心臟起搏器是治療不可逆的心臟起搏和傳導功能障礙最為安全、有效的方法之一[2]。目前，我國永久性起搏器植入術病人的康復研究以術后負性心理和生活質(zhì)量相關影響因素分析的調(diào)查性研究為主[3]，應用性研究則主要集中于早期康復運動[4-5]。尚缺乏系統(tǒng)的起搏器植入術病人康復管理體系，不足以滿足病人的多元化需求，不利于實現(xiàn)照護地點由醫(yī)院延伸至社區(qū)乃至家庭的康復護理目標。過渡期護理模式可滿足病人在不同地點間轉(zhuǎn)移或同一地點不同等級護理服務轉(zhuǎn)換期間獲得及時、安全、連續(xù)的衛(wèi)生保健服務[6]，側(cè)重院內(nèi)到社區(qū)及家庭過渡期的無縫銜接。醫(yī)養(yǎng)護一體化是以社區(qū)為范圍、社區(qū)衛(wèi)生服務機構為平臺，各級醫(yī)療機構縱向協(xié)作服務體系為支撐，整合多學科部門和社會資源，根據(jù)服務對象的不同需求，通過信息技術，為病人提供連續(xù)的、有效的、個性化的醫(yī)療、養(yǎng)老和護理一體化的新型健康服務模式[7]。該模式強調(diào)積極調(diào)動社區(qū)資源，節(jié)約公共衛(wèi)生資源，確保病人出院后在社區(qū)和家庭能得到相應的健康服務。兩種服務模式相結(jié)合有利于在起搏器植入術后片段式的康復護理現(xiàn)狀下，滿足家庭日趨核心化、高齡化的社會背景下人們的術后康復需求。本研究旨在組建多學科康復團隊，在循證的基礎上結(jié)合醫(yī)養(yǎng)護一體化護理模式和過渡期護理模式來構建起搏器植入術病人康復管理指標體系，有計劃、有目的、個性化、持續(xù)地為病人提供預防并發(fā)癥、治療基礎疾病、促進康復以及健康管理為一體的術后康復管理體系，改善病人的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 成立起搏器康復管理多學科研究團隊 成立多學科研究團隊，團隊核心成員包括心血管?？谱o士1名、心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗超過10 年的護士2 名、護理碩士研究生1 名、心血管內(nèi)科醫(yī)生1 名、康復科醫(yī)生1 名、精神衛(wèi)生科醫(yī)生1 名、社區(qū)護理專家1 名。研究團隊主要負責編制專家咨詢問卷、遴選專家、發(fā)放與回收問卷、對專家意見進行統(tǒng)計分析及整理。

1.2 形成咨詢問卷

1.2.1 咨詢問卷形成過程 研究團隊制定循證檢索策略，檢索數(shù)據(jù) 庫 包括PubMed、MedLine、Up To Date、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、萬方等中英文數(shù)據(jù)庫以及國家指南資源中心網(wǎng)站(National Guideline Clearinghouse,NGC)、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）等。以起搏器護理、康復護理（rehabilitation nursing）、心臟康復（cardiac rehabilitation）、康復管理(rehabilitation management)、醫(yī)養(yǎng)護一體化、過渡期護理等作為檢索詞自由組合，回顧國內(nèi)外文獻和指南,最終納入相關指南3 篇（見表1）。團隊成員通過分析、整理所有文獻資料和指南，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)護一體化、過渡期護理服務內(nèi)容初步確立起搏器植入術病人康復管理體系的一級指標，根據(jù)篩選的指南總結(jié)出較高的護理證據(jù)推薦結(jié)合醫(yī)養(yǎng)護一體化和過渡期護理初步確立康復管理體系的二級指標，初步構建永久性起搏器植入術病人康復管理體系指標。

表1 納入指南情況

1.2.2 確定咨詢專家 選取浙江省內(nèi)三級甲等綜合醫(yī)院心血管內(nèi)科、心血管外科、康復科的專家，專家研究領域涉及臨床、社區(qū)護理、教育和管理。專家入選標準：本科學歷及以上、中級職稱及以上的護理及醫(yī)療從業(yè)人員；在浙江省內(nèi)三級甲等醫(yī)院從事臨床工作達10年以上；心血管?？坪停ɑ颍┛祻涂茖？?、社區(qū)工作達5年及以上；對參與本研究有一定積極性，自愿參與多輪咨詢。兩輪咨詢共納入22 名專家。

1.2.3 實施專家咨詢 問卷包括：①知情同意書，說明研究的內(nèi)容、目的和意義。②永久性起搏器植入術病人康復管理體系咨詢表，包括指標級別和名稱、描述重要性和可行性欄以及專家意見欄。請專家判斷每項內(nèi)容的重要性和可行性。根據(jù)Likert 5 分度量法從“不重要”到“很重要”和“可行性不強”到“可行性很強”分別用1～5 分表示。③專家基本情況調(diào)查表，包括職稱、學歷、工作年限等一般情況以及專家熟悉程度調(diào)查表、專家判斷依據(jù)調(diào)查表。通過電子郵件發(fā)放問卷進行資料收集。根據(jù)指標條目篩選原則[7]，兩輪條目篩選的相關性得分＞3.5 分，變異系數(shù)＜0.25，同時結(jié)合專家意見進行修改。第2 輪問卷根據(jù)第1 輪的結(jié)果，并將第1 輪意見匯總反饋給專家再次篩選，兩輪問卷均于2 周內(nèi)完成發(fā)放與回收。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)描述;計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，定性資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料 共有22 名專家參加并完成兩輪咨詢問卷，專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況（n=22）

2.2 專家積極性和權威程度 第1 輪咨詢發(fā)放咨詢問卷23 份，收回有效問卷22 份，回收率為95.6%。第2 輪咨詢共發(fā)放22 份咨詢問卷，回收率為100.0%。說明專家對本研究的關注度和積極性較高。第1 輪有2名專家對指標內(nèi)容提出了建設性意見，第2 輪有1 名專家提出建議，說明專家組對本研究的內(nèi)容較為認可。專家的權威程度用權威系數(shù)(Cr)表示，一般認為Cr≥0.7 為較好的信度[11]，兩輪咨詢專家的權威系數(shù)分別為0.92 和0.93，其中熟悉程度為0.90 和0.91，判斷依據(jù)系數(shù)為0.94 和0.95。說明咨詢結(jié)果具有較高的可信度。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指專家對所有類目的評價意見是否存在較大的分歧。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，一般要求各條目的變異系數(shù)平均值＜0.25。第2 輪咨詢一級指標重要性變異系數(shù)為0.048～0.271，可行性變異系數(shù)為0.066～0.318；二級指標重要性變異系數(shù)為0.048～0.202，可行性變異系數(shù)為0.048～0.344。變異系數(shù)平均值＜0.25。整體專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W）表示，一般取值范圍為0～1，數(shù)值越大表明協(xié)調(diào)程度越好[11]。兩輪咨詢Kendall's W 均大于0.3，表明專家意見逐漸趨向一致，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)顯著性檢驗有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)，說明專家協(xié)調(diào)程度好。兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)見表3。

表3 兩輪專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

2.4 永久性起搏器植入術病人康復管理體系的咨詢結(jié)果 經(jīng)過兩輪專家咨詢，研究小組對專家提出的建議進行分析及討論，并將意見反饋給專家提供參考。研究小組根據(jù)專家組意見，將“有償服務”刪除并將其下屬二級指標合并至“社區(qū)家庭病床”的二級指標中。確立的永久性起搏器植入術病人康復管理體系包括8個一級指標、43 個二級指標。第2 輪咨詢結(jié)果見表4、表5。

表4 一級指標咨詢結(jié)果

表5 二級指標咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)養(yǎng)護一體化結(jié)合過渡期護理構建起搏器植入術病人康復管理指標體系的重要性 過渡期護理模式是指安全和及時地協(xié)助病人出院后轉(zhuǎn)入另一醫(yī)療機構或是在社區(qū)和家庭所提供的護理照顧，其通過醫(yī)生、護士、病人及家屬共同規(guī)劃詳細的出院后隨訪與護理計劃，有效地將護理服務從醫(yī)院過渡到院外[12]。過渡期護理干預的最佳時間為病人出院后2 個月，這一時期也是病人由疾病治療階段轉(zhuǎn)向康復的重要時期[12]。如果此階段能加強對病人的干預，使其與健康照護者掌握更多的康復知識，將有效提高病人參與康復的積極性和依從性。國內(nèi)外有研究表明，以過渡期護理模式為理論框架制訂的干預方案用于慢性病病人的疾病康復護理可取得滿意效果，可緩解社會醫(yī)療資源供需緊張的矛盾[13]。我國起搏器植入數(shù)量以每年10%～15%的速率上升。永久性起搏器的植入可以大大降低病人暈厥、猝死等惡性心血管不良事件的發(fā)生率，很大程度上保證了病人的生命安全。然而，植入起搏器后并不代表疾病的治愈，心臟原本的器質(zhì)性疾病仍然存在，隨著電池耗竭、電極或?qū)Ь€老化、疾病的惡化，還需定期更換起搏器電池、電極、導線或升級起搏器型號。即使病人僥幸從未發(fā)生過起搏器術后相關的嚴重并發(fā)癥或惡性心律失常事件，病人術后也需常規(guī)隨訪計劃一般為術后1 個月、3 個月、6 個月，之后每年隨訪直至電池耗竭，在臨近電池耗竭時縮短隨訪間期，每例病人平均隨訪次數(shù)≥10 次，隨訪截至生命的終結(jié)。研究表明我國起搏器病人術后失訪率明顯高于發(fā)達國家，至少有60%的病人有≥1 次的術后失訪[14]。如果只對病人進行過渡期護理，不足以滿足病人長時間的康復需求。醫(yī)養(yǎng)護一體化旨在將醫(yī)療護理服務和養(yǎng)老服務相結(jié)合，注重老年人個性化的健康管理，為其提供由院內(nèi)到社區(qū)再到家庭的全方位的健康管理服務模式。為滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老需求，浙江省倡導實施醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構之間建立合作關系，通過建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構和醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至家庭等模式，有序推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。然而，醫(yī)養(yǎng)護一體化對于病人由院內(nèi)到院外過渡期的銜接并沒有明確的理論指導。因此，將醫(yī)養(yǎng)護一體化與過渡期護理相結(jié)合構建完善的起搏器植入術康復管理指標體系，對改善病人的生活質(zhì)量非常重要。

3.2 永久性起搏器植入術病人康復管理體系的指標分析 確立的一級指標包括個體化健康評估、健康管理、圍術期護理要點、康復服務、健康教育、社區(qū)家庭病床服務、遠程健康監(jiān)測管理、雙向轉(zhuǎn)診八大內(nèi)容。其中個體化健康評估、健康管理、社區(qū)家庭病床服務、遠程健康監(jiān)測管理、雙向轉(zhuǎn)診等內(nèi)容是來自醫(yī)養(yǎng)護一體化的具體服務內(nèi)容。而圍術期護理要點、康復護理、健康教育等來自過渡期護理內(nèi)容。最終確立的一級指標按照病人由住院到出院再到回歸家庭的發(fā)展過程進行排列組合。健康評估貫穿于整個護理和醫(yī)療程序，因此，無論病人是剛住院還是回歸家庭，個體化的健康評估必不可少[15]。研究表明，及時提供雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等形式的護理服務，不僅可以有效節(jié)約醫(yī)療資源，還能保證病人疾病治療的連續(xù)性，確保病人安全[16]。部分專家認為開展家庭病床可行性不高，可行性得分均數(shù)＜0.35 分，可行性變異系數(shù)＞0.25，可能是家庭病床的開展主要在于與社區(qū)醫(yī)院的合作，需要由社區(qū)醫(yī)護人員實施和監(jiān)管。隨著國家政策對老年病人延續(xù)護理的逐步重視，國家衛(wèi)生健康委員會與相關委員會聯(lián)合制定的《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[17]強調(diào)創(chuàng)新護理服務模式的重要性，指出要穩(wěn)步推進延續(xù)服務，大力開展社區(qū)和居家護理服務。同時，杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《杭州市主城區(qū)基本醫(yī)療保險醫(yī)療康復護理費用結(jié)算管理辦法（試行）》通知[18]中規(guī)范醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務及醫(yī)療康復護理的醫(yī)保費用結(jié)算管理，這為本研究中家庭病床的開展和應用提供了良好的環(huán)境支持。心臟康復指南中強調(diào)康復運動對心臟病病人心功能恢復的重要性[8-10]。起搏器植入病人往往術后1～3 個月會存在肢體功能障礙。為了更好地幫助病人進行術肢康復運動，研究團隊尋求了康復科專業(yè)人員的指導。盡管有1 名專家提出目前缺少康復科相關人員，但研究團隊一致認為需克服困難，團隊中康復科的成員非常支持本項目的開展，愿意提供相關康復人員支持研究的開展，不僅保證了康復運動的專業(yè)性，還確保了職業(yè)康復指導的開展。在植入起搏器的適應階段，經(jīng)濟、精神、家庭、社會等各方面因素的影響會使病人產(chǎn)生一定的負性情緒，從而出現(xiàn)一系列的心理應激狀態(tài)。心理應激狀態(tài)的持續(xù)時間因人而異，幾年到十幾年不等，使得病人術后的生活質(zhì)量持續(xù)下降[19]。在起搏器適應階段給病人提供適當?shù)纳鐣睦碇С?，非常有利于其身心的全面康復。因此，康復護理的二級指標不僅包括術肢康復運動指導，還包括職業(yè)康復指導和心理社會支持，以實現(xiàn)病人的身心整體康復。

3.3 構建永久性起搏器植入術病人康復管理指標體系的意義 心臟康復在我國發(fā)展較快，心臟康復模式逐步從以醫(yī)院為中心向以家庭為中心發(fā)展，關注的重點也逐漸由單純的術后功能恢復延伸至身心乃至社會支持等全方位康復[20]。然而，目前心臟康復的對象主要為冠心病、介入術后和心力衰竭病人[21-22],鮮有涉及起搏器植入病人的術后康復。起搏器植入病人往往會出現(xiàn)術側(cè)肢體活動障礙、心理負擔重、社會參與障礙等不良問題，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。Reibis 等[23]提出起搏器植入術病人的康復內(nèi)容應包括基礎心臟疾病的二級預防、功能鍛煉、心理護理、整體功能評估、起搏設備功能的檢測以及確保生活質(zhì)量，需要多學科團隊的合作共同實現(xiàn)。為滿足老年人多元化的健康養(yǎng)老需求，浙江省實施了醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構之間建立合作關系，即醫(yī)養(yǎng)護一體化改革，現(xiàn)已在杭州市、嘉興市、溫州市3 個國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點地區(qū)和7 個省級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點縣（區(qū)）實行。通過建設醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構和醫(yī)療衛(wèi)生服務延伸至家庭等模式，有序推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。我院已與杭州市部分社區(qū)簽訂家庭病床協(xié)議，基于醫(yī)養(yǎng)護一體化構建完善的起搏器植入術康復管理指標體系，有助于實現(xiàn)病人的照護地點由醫(yī)院延伸至社區(qū)乃至家庭，有計劃、有目的、個性化、持續(xù)地為病人提供康復護理，改善病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構建的永久性起搏器植入術病人康復管理指標體系符合永久起搏器病人的心理、社會支持、醫(yī)療支持和護理服務等全身心康復護理需求，具有科學性、連續(xù)性和臨床推廣性。由于醫(yī)養(yǎng)護一體化改革主要在浙江省開展，本研究中專家的遴選局限于浙江省內(nèi)。隨著全國對醫(yī)養(yǎng)護一體化的逐漸重視和相應舉措的實施，后續(xù)研究可考慮擴大專家的遴選范圍，使咨詢結(jié)果更具代表性。