吳 晨，曾冬陽*，龔智遜，葉曉誼，李季芳

（1.海南醫(yī)學(xué)院,海南571199；2.海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）

大腸癌(colorectal cancer，CRC)是我國(guó)最常見的胃腸道惡性腫瘤之一，其患病率和死亡率居惡性腫瘤的第3 位和第5 位[1-2]，好發(fā)于50～80 歲年齡群體。但隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，“外賣快餐文化”在年輕人群中的流行導(dǎo)致其飲食結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)由于生活節(jié)奏的加快及腸息肉家族史的高危人群有所增加等因素，近年來大腸癌患病人群正逐漸擴(kuò)展至35 歲左右[3-6]。臨床上大腸癌最主要的治療方式是手術(shù)切除且療效顯著，但病人受術(shù)前疾病、禁飲食、術(shù)中使用抑制唾液腺分泌藥物、術(shù)后不能立即飲食等因素的影響，致80%～90%的病人術(shù)后口干難忍,同時(shí)由于病變和手術(shù)部位就在腸道，術(shù)后胃腸道功能難以恢復(fù)[7-8]。如何使病人胃腸功能盡早恢復(fù)并縮短禁飲食時(shí)間是大腸癌病人術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是快速康復(fù)外科（enhance recovery after surgery，ERAS）評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)之一。ERAS 理念提倡大腸癌術(shù)后病人早期飲水[9-10]，但缺乏具體攝水時(shí)間、攝水量、飲用種類和溫度的研究。鑒于多本古籍對(duì)椰子水的藥用價(jià)值有記載[11]，加上海南獨(dú)特的地理位置、熱帶作物的優(yōu)勢(shì)，熱帶地區(qū)的醫(yī)務(wù)工作者嘗試?yán)靡铀纳蛑箍?、消食化積、消炎去火等功效特點(diǎn)[12]解決此類臨床難題。本研究應(yīng)用4 ℃椰子水對(duì)大腸癌術(shù)后病人進(jìn)行口腔噴霧，在恢復(fù)口腔濕度、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等方面取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019 年2 月―2019 年9 月就診于海南某三級(jí)甲等醫(yī)院胃腸外科的大腸癌需手術(shù)的病人，依據(jù)樣本量計(jì)算公式，經(jīng)查閱文獻(xiàn)初步估計(jì)對(duì)照組有效率為35%，干預(yù)1 組有效率為58%，干預(yù)2 組有效率為82%，設(shè)α=0.05，β=0.1，ν=2，查表λ=12.65，考慮到樣本脫落率為20%，共需納入病人90 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確定有Ⅰ～Ⅲ期的大腸癌且具備手術(shù)指證；②在全身麻醉氣管插管下實(shí)施手術(shù)；③麻醉時(shí)常規(guī)使用阿托品抑制唾液分泌；④病人年齡35～80 歲；⑤自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有糖尿病、腎病且咀嚼無力的病人；②病人術(shù)前有唾液腺功能障礙病史、術(shù)前1 個(gè)月內(nèi)服用使唾液腺功能退化的藥物、1 個(gè)星期內(nèi)有吸煙史；③伴有口腔、咽部疾病病人，如手術(shù)、潰瘍或炎癥等。使用SPSS 21.0 將納入對(duì)象進(jìn)行編號(hào)（1～90），隨機(jī)分為3 組，每組30 例，以病人手術(shù)的先后順序?yàn)榫幪?hào)入組。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 術(shù)前 3 組病人均在術(shù)前2 h 口服糖類飲料（素乾）200 mL，15 min 后測(cè)定相關(guān)測(cè)量指標(biāo)。

1.2.1.2 術(shù)后 病人復(fù)蘇后拔除氣管插管，囑病人咽下最后一口唾液后測(cè)定相關(guān)指標(biāo)。依據(jù)每隔15 min口腔唾液攝取率達(dá)到高峰的理論[13]，在術(shù)后6 h 內(nèi)病人口渴感最強(qiáng)烈的時(shí)期每隔15 min 給予噴霧1 次。根據(jù)李玉潔等[14-17]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1 h 的觀察時(shí)間更能動(dòng)態(tài)反映口腔的生理變化，因此術(shù)后6 h 以內(nèi)的測(cè)量時(shí)間為每小時(shí)1 次（第4 次噴霧后15 min），共測(cè)量6 次。同時(shí)為保證病人術(shù)后休息時(shí)間，術(shù)后第1 天至排氣只需測(cè)量晨間和睡前兩次指標(biāo)。在每次測(cè)量指標(biāo)結(jié)束后，為病人進(jìn)行口腔護(hù)理1 次和嘴唇涂抹石蠟油。基于ERAS 提倡的理念，術(shù)后6 h 至排氣囑病人少量飲水，此時(shí)A 組每小時(shí)飲用5 mL 椰子水，B 和C 組飲用5 mL 飲用水。術(shù)后第1 天至排氣，每天08：00、12：00和18：00 囑病人各咀嚼1 ?？谙闾?，每次10～15 min。在此過程中，所有病人均需禁食至肛門排氣后。①A組：在拔除氣管插管后6 h 之內(nèi)，每小時(shí)對(duì)病人實(shí)施4次口腔4 ℃椰子水噴霧，每次間隔15 min，共24 次，噴霧部位為兩側(cè)腮腺和舌下腺，每按壓1 下噴霧量約0.1 mL，每次干預(yù)量約0.3 mL。同時(shí)病人術(shù)后第1 天至排氣前，在08:00～12:00 和14:00～20:00 每小時(shí)噴霧1次，共噴霧10 次。②B 組：將口腔噴霧溶液更改為4 ℃飲用水。③C 組：不給予病人口腔噴霧干預(yù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)包括口腔濕度和排氣時(shí)間，主觀指標(biāo)包括腹脹程度和舒適度。①口腔濕度：采用日本LIFE 公司研發(fā)的一款無創(chuàng)性口腔濕度測(cè)量?jī)x[18-19]，使用時(shí)將測(cè)量端置于舌面，持續(xù)2 s 后屏幕則會(huì)顯示口腔黏膜下所含水分的比重，從而對(duì)口腔黏膜濕潤(rùn)度做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，同時(shí)參照Murakami 等[18]使用同款儀器的口腔濕度劃分標(biāo)準(zhǔn)，正常成人的舌黏膜均值為（30.6±0.3）%，濕度為29%～30% 為臨近干燥區(qū),27%～＜29%為輕度口腔干燥,25%～＜27%為中度口腔干燥，25%以下為重度口腔干燥。②排氣時(shí)間：肛門排氣的出現(xiàn)表示腸蠕動(dòng)由不規(guī)則進(jìn)入規(guī)則蠕動(dòng)時(shí)期[20-21]，造口病人觀察造口袋有無鼓氣，無造口病人記錄首次肛門排氣時(shí)間。③腹脹程度：腹脹程度判定分為4 個(gè)等級(jí)。其中0 級(jí)為無腹脹，Ⅰ級(jí)為病人可感到有氣體在腹內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)但無切口脹痛感，不影響正常休息；Ⅱ級(jí)為腹脹伴惡心，切口脹痛但能忍受，影響正常休息；Ⅲ級(jí)為伴嘔吐且切口脹痛，煩躁不安，可見腹部膨隆，叩診為鼓音[14]。④舒適度：分為10 個(gè)刻度,由0～10 組成,且每個(gè)刻度1 cm，0 表示非常舒適，10 為極度不舒適，從起點(diǎn)至病人標(biāo)識(shí)點(diǎn)則為病人的舒適評(píng)分[22]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，錄入數(shù)據(jù)時(shí)采取雙人核對(duì)方法，以保證錄入的準(zhǔn)確性。3 組基線資料水平比較時(shí)采用單因素方差分析，分類變量采用χ2檢驗(yàn)；口腔濕度和排氣時(shí)間是計(jì)量資料，依據(jù)是否服從正態(tài)分布選用參數(shù)檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；腹脹程度和舒適程度采用多組獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組基線資料比較 本研究共納入90 例病人，A組1 例病人無法耐受椰子水口味，自愿退出干預(yù)；B 組的1 例病人因術(shù)中生命體征不平穩(wěn)，術(shù)后直接轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），被迫退出干預(yù)；C 組有2 例病人主訴咀嚼口香糖引起惡心，自愿退出干預(yù)。4 例脫落病人占總研究例數(shù)的4.44%。本次研究的實(shí)際病例數(shù)為A組29 例，B 組29 例，C 組28 例。3 組病人性別、年齡、臨床特征資料（大腸癌類型）、治療情況（手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中氣管插管時(shí)間、術(shù)中出入量），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。干預(yù)前3 組的術(shù)前基礎(chǔ)的口腔濕度、舒適度評(píng)分、腹脹情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 3 組病人基本資料比較

表2 術(shù)前3 組口腔濕度、舒適度評(píng)分及腹脹情況比較（±s）

表2 術(shù)前3 組口腔濕度、舒適度評(píng)分及腹脹情況比較（±s）

①采用確切概率法。

例數(shù)29 29 28組別A 組B 組C 組統(tǒng)計(jì)值P口腔濕度（%）30.8±1.85 30.6±1.53 30.1±1.46 F=0.002 0.998舒適度評(píng)分（分）2.63±1.66 2.09±1.67 1.58±1.59 F=0.367 0.721腹脹[例（%）]1（3.45）1（3.45）1（3.57）0.859①

2.2 3 組術(shù)后口腔濕度比較 3 組數(shù)據(jù)均為非正態(tài)分布，所以3 組數(shù)據(jù)均采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，3 組病人術(shù)后口腔濕度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明術(shù)后病人均存在口干癥。其中干預(yù)第1 天的1～6 h 內(nèi)和第2 天，3 組病人干預(yù)后的口腔濕度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），根據(jù)秩均值得出A 組效果最好，B 組次之，C 組最差。隨著時(shí)間的推移，麻醉藥物的消退和口腔唾液分泌功能的恢復(fù)，在干預(yù)第3天晨間,3組病人的口腔濕度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組病人干預(yù)前后口腔濕度變化比較（秩均值）

2.3 3 組術(shù)后排氣時(shí)間比較 3 組病人術(shù)后排氣時(shí)間為非正態(tài)分布，采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)得出，H=13.826，P＜0.001，表明3 組病人的排氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)3 組病人排氣時(shí)間進(jìn)行多個(gè)獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，A 組排氣時(shí)間短于B組和C 組，同時(shí)B 組的排氣時(shí)間短于C 組，3 組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明在促進(jìn)病人術(shù)后肛門排 氣 方 面，A 組 優(yōu) 于B 組 和C 組，B 組 優(yōu) 于C 組。見表4。

表4 3 組病人術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較（±s） 單位：h

表4 3 組病人術(shù)后肛門排氣時(shí)間比較（±s） 單位：h

注：H=13.826，P＜0.001。

組別A 組B 組C 組例數(shù)29 29 28排氣時(shí)間19.64±1.80 23.75±2.30 34.68±3.45

2.4 3 組術(shù)后腹脹程度比較 3 組腹脹程度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.82，P＜0.01），以A 組無腹脹率最佳，B 組、C 組無腹脹率分別為17.24%和0，均低于A 組（68.97%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.681，χ2=23.361，均P＜0.05）。A 組、C 組Ⅰ級(jí)腹脹率分別為24.14%、10.71%，均低于B 組（51.72%）；B 組Ⅲ級(jí)腹脹率為6.90%，低于C 組（46.43%）。得出A 組在改善病人術(shù)后腹脹發(fā)生率方面最有效，B 組次之，C 組較差。見表5。

表5 3 組病人術(shù)后腹脹程度比較 單位：例（%）

2.5 3 組舒適度評(píng)分比較 3 組病人舒適度是等級(jí)資料，經(jīng)Kruskal-Wallis H 檢 驗(yàn) 得 出，H=37.772，P＜0.001，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后病人均存在舒適度降低。使用多獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)得知，在干預(yù)第1 天的1～5 h 內(nèi)，3 組的舒適度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與術(shù)后病人疼痛劇烈有關(guān)。在干預(yù)后6 h 時(shí)舒適度逐漸出現(xiàn)差異（P＜0.05），可能與術(shù)后病人疼痛、口渴逐漸緩解有關(guān)，根據(jù)秩均值得出，A 組舒適度優(yōu)于B 組與C 組。在干預(yù)第2 天至第3天晨間，3 組病人干預(yù)后的舒適度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），根據(jù)秩均值得出，A 組效果最好，B 組次之，C 組最差。隨著時(shí)間的推移，A 組病人已完全排氣結(jié)束試驗(yàn)，在干預(yù)第3 天睡前至第4 天，兩組病人比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），根據(jù)秩均值得出B 組的舒適度優(yōu)于C 組。所以，A 組能快速提高舒適度，B組次之，C 組最差。見表6。

表6 3 組病人術(shù)后舒適度比較（秩均值）

3 討論

各醫(yī)院對(duì)大腸癌ERAS 的探索正力求縮短禁飲食時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等，但術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的強(qiáng)烈口渴感仍是外科護(hù)理亟待解決的問題，關(guān)于術(shù)后病人何時(shí)飲水、飲水量、飲水品種和飲水溫度仍存在較大爭(zhēng)議，所以，本研究基于病人安全性和海南地域特色的考慮，采用噴霧和4 ℃椰子水相結(jié)合的方法，達(dá)到手術(shù)結(jié)束與飲水時(shí)間的無縫銜接，使病人在麻醉未完全清醒的條件下濕潤(rùn)口腔而不引起嗆咳，并在術(shù)后禁食的條件下促進(jìn)胃腸早期蠕動(dòng)，改善病人身心舒適，起到事半功倍的作用。

3.1 4 ℃椰子水噴霧可改善術(shù)后口腔濕度 本研究結(jié)果顯示，連續(xù)干預(yù)4 d 后，A 組的口腔濕度恢復(fù)最快，B 組次之，C 組恢復(fù)最慢，表明4 ℃椰子水噴霧在恢復(fù)術(shù)后口腔濕度方面，顯著優(yōu)于4 ℃飲用水和無噴霧組。分析其原因可能為：一方面，椰子水內(nèi)含44%～52%的月桂酸可促進(jìn)唾液分泌，緩解口腔干燥感[23],月桂酸作用于口腔黏膜酸味感受器，引起交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)興奮，使神經(jīng)末梢釋放出大量乙酰膽堿作用于唾液腺，從而分泌出大量稀薄和消化力強(qiáng)的唾液滋潤(rùn)口腔黏膜；同時(shí)，還可以作為M 膽堿受體阻斷劑，拮抗抑制唾液腺分泌藥物的藥效，有助于全身麻醉術(shù)后病人盡快恢復(fù)唾液腺分泌功能[12]；另一方面，4 ℃的冷刺激可使口腔內(nèi)的血管黏膜收縮，口腔黏膜對(duì)氧的需求量降低，從而降低組織代謝速度緩解口渴感，同時(shí)冷刺激能引起咽部上皮細(xì)胞強(qiáng)烈興奮，通過口腔上皮細(xì)胞與咽上皮細(xì)胞相互作用刺激機(jī)體產(chǎn)生吞咽動(dòng)作，從而反射性地引起唾液增多，緩解口渴感受[24]。

3.2 4 ℃椰子水噴霧可改善胃腸功能，加速術(shù)后排氣 肛門排氣的出現(xiàn)表示腸蠕動(dòng)由不規(guī)則進(jìn)入規(guī)則蠕動(dòng)時(shí)期，伴隨著腸動(dòng)力的逐漸恢復(fù)，術(shù)后腹脹也隨之改善[25]。本研究結(jié)果顯示，A 組平均肛門排氣時(shí)間明顯快于B 組，C 組最慢。隨著肛門排氣的發(fā)生，手術(shù)造成的腸道內(nèi)積氣積液會(huì)隨之減少，從而腹脹程度逐漸緩解，表明在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面，4 ℃椰子水優(yōu)于4 ℃飲用水和無噴霧組。研究表明，椰子水含有人體必需營(yíng)養(yǎng)成分，如水分、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素和多種微量元素，這些成分能為腸道雙歧桿菌的生長(zhǎng)提供氮源和碳源，并幫助雙歧桿菌細(xì)胞壁和酶的合成，促進(jìn)雙歧桿菌的新陳代謝和快速繁殖，雙歧桿菌產(chǎn)生的醋酸、丙酸和丁酸等多種有機(jī)酸刺激腸道產(chǎn)生蠕動(dòng)，有清潔腸道、維持腸道功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的作用[26-27]。另外，Puntillo 等[28]認(rèn)為，應(yīng)用4 ℃水噴霧可以刺激口咽部的寒性感受器，抑制加壓素分泌使禁食病人產(chǎn)生飽腹感的同時(shí)不引起胃腸脹氣，隨吞咽動(dòng)作的發(fā)生刺激胃腸迷走神經(jīng)興奮，進(jìn)一步促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

3.3 4 ℃椰子水噴霧可增加病人術(shù)后整體舒適度隨著口腔濕度的逐步提升，肛門排氣的發(fā)生和腹脹程度地緩解，病人的整體舒適程度也發(fā)生改變。本研究結(jié)果顯示，A 組的舒適度在短時(shí)間內(nèi)提高最快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。一方面，椰子水可以緩解因麻醉藥物引起的口腔黏膜干裂，并對(duì)氣管插管損傷的咽喉黏膜有一定止痛和修復(fù)組織的作用，解決了病人術(shù)后咽喉干燥和疼痛的主要難題，有效提高病人的整體舒適度[29]；另一方面，術(shù)后胃腸道內(nèi)堆積大量氣體無法排出，病人常感覺氣體在腹內(nèi)游動(dòng)引起切口裂痛，嚴(yán)重干擾術(shù)后休息與活動(dòng)，在椰子水促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用下，術(shù)后早期恢復(fù)胃腸動(dòng)力，縮短肛門排氣時(shí)間，盡快恢復(fù)正常飲食，減少饑餓感，從而提高病人舒適度[30]。

4 小結(jié)

4 ℃椰子水噴霧作為一種非藥物性、非侵入性、廉價(jià)的干預(yù)方式，可有效提高術(shù)后病人的口腔濕度，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，縮短排氣時(shí)間，提高術(shù)后整體舒適度等，可達(dá)到促進(jìn)病人安全、舒適、康復(fù)的目的，與ERAS 理念相輔相成，且具備發(fā)展中國(guó)熱帶特色的ERAS 方式的優(yōu)勢(shì)，值得熱帶地區(qū)推廣使用。