鄧 燕，張代英

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川646000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌是我國(guó)死亡率最高的惡性腫瘤，每年因胃癌死亡的人數(shù)占全球胃癌死亡人數(shù)的45%，通過胃癌死亡率與年齡的相關(guān)因素分析研究發(fā)現(xiàn)，40 歲以上病人的死亡率隨著年齡增加而逐漸增加[1]。目前，外科手術(shù)作為胃癌主要的治療手段被廣泛應(yīng)用于臨床，并且D2 胃癌根治術(shù)的應(yīng)用很大程度上改善了病人的預(yù)后，尤其是老年胃癌病人[2]。但是老年胃癌病人由于各系統(tǒng)功能逐漸衰退，對(duì)手術(shù)等創(chuàng)傷應(yīng)激能力下降，更加容易發(fā)生并發(fā)癥[3]。體溫是一項(xiàng)需要術(shù)中監(jiān)測(cè)的重要生命體征，恒定的體溫能夠維持機(jī)體的正常代謝，低體溫與高體溫均會(huì)對(duì)手術(shù)及手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生影響[4]。D2 胃癌根治術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且為開腹手術(shù)，術(shù)中需要充分暴露腹腔以及術(shù)野的反復(fù)沖洗，術(shù)中常發(fā)生低體溫情況[5]。因此，控制術(shù)中體溫水平顯得尤為重要。目前，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中體溫維持于36～37 ℃[6]，但是尚未檢索到老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平對(duì)病人短期預(yù)后的影響。本研究通過回顧性研究，探究老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平對(duì)病人短期預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015 年6 月—2018 年10月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院手術(shù)室行D2 胃癌根治術(shù)的118 例老年病人的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行胃鏡檢查并取活檢，病檢報(bào)告提示胃癌；②年齡≥65 歲；③術(shù)前檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并行D2 胃癌根治術(shù)（R0 切除）；④術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并且有完整的體溫監(jiān)測(cè)記錄；⑤術(shù)前體溫正常，術(shù)前檢查未見明顯感染征象；⑥術(shù)后病歷完整，能夠隨訪術(shù)后30 d 預(yù)后情況；⑦以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表(NRS 2002)作為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具評(píng)估不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因穿孔等急癥行急診手術(shù)治療或保守治療后行手術(shù)治療者；②曾接受新輔助放化療者；③合并嚴(yán)重心臟、肺部以及腦血管疾病者；④嚴(yán)重肝、腎疾病者；⑤合并其他部位感染或自身免疫性疾病以及甲狀腺功能亢進(jìn)等影響代謝的疾病，合并神經(jīng)以及精神疾病者；⑥長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或抗抑郁藥物、激素或者免疫抑制劑者；⑦無術(shù)后30 d 隨訪資料或者隨訪資料不全或失訪者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式與病理分期 手術(shù)方式為D2 胃癌根治術(shù)。手術(shù)時(shí)間的計(jì)算以皮膚切開為開始點(diǎn)，關(guān)閉腹腔為結(jié)束點(diǎn)。術(shù)中出血量的計(jì)算根據(jù)術(shù)中負(fù)壓吸引器總引流量以及紗布使用情況進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)/國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)發(fā)布的第8 版惡性腫瘤TNM 分期進(jìn)行病理分期。

1.2.2 麻醉方式與體溫測(cè)量 所有病人均采用靜脈及吸入復(fù)合麻醉，麻醉藥物分別采用異丙酚進(jìn)行誘導(dǎo)，阿曲庫銨與氯化琥珀膽堿為肌松藥，吸入麻醉藥物為異氟醚。手術(shù)室溫度設(shè)置為22～24 ℃[7]，濕度設(shè)置為40%～50%。病人進(jìn)入手術(shù)室后予以棉被覆蓋頸部及以下部位，消毒時(shí)則棉被覆蓋雙層髂前上棘至雙足，直至手術(shù)結(jié)束。分別于手術(shù)開始時(shí)（T1）、吻合后（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）測(cè)量體溫，測(cè)量方式采用鼓膜測(cè)溫儀（美國(guó)TY-CO 公司生產(chǎn)，GENIUS Model 3000 A 型）。

1.2.3 短期預(yù)后的評(píng)估 術(shù)后并發(fā)癥的定義為術(shù)后30 d 以內(nèi)出現(xiàn)的術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）、吻合口漏、切口感染、吻合口出血、胃癱等并發(fā)癥。術(shù)后認(rèn)知功能障礙通過簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)估。MMSE 評(píng)估內(nèi)容包括定向力（10 項(xiàng)）、記憶力（3 項(xiàng)）、注意力及計(jì)算力（5 項(xiàng)）、回憶（3 項(xiàng)）和語言（9項(xiàng)），每項(xiàng)得分為1 分，總分30 分。MMSE 評(píng)分比術(shù)前降低≥4 分則確診POCD。根據(jù)Clavien-Dindo 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，其中Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)為輕微并發(fā)癥，而Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3 收集資料 通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集納入研究病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists Score，ASA)分級(jí)、手術(shù)方式、TNM 分期、腫瘤類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中體溫水平、術(shù)后短期預(yù)后情況等臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。根據(jù)3 次體溫測(cè)量結(jié)果計(jì)算出平均值作為術(shù)中體溫水平。通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性，預(yù)后的判定根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥。通過曲線下最大面積以及約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）確定最佳截?cái)帱c(diǎn)（Ta）。根據(jù)Ta 將病人分為T 組（T≥Ta）與t 組（T＜Ta），比較兩組病人的術(shù)后短期預(yù)后情況。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸法對(duì)術(shù)后短期預(yù)后情況進(jìn)行單因素與多因素分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共納入118 例病人進(jìn)行研究，年齡（70.46±3.29）歲；男60 例，女58 例；BMI（21.64±2.44）kg/m2；腫 瘤（3.96±1.48）cm2；手 術(shù) 方 式 包 括近端胃癌切除10 例、遠(yuǎn)端胃癌切除62 例以及全胃切除術(shù)46 例；手術(shù)時(shí)間(188.10±39.26) min；術(shù)中出血量(113.48±50.16) mL；術(shù)中體溫水平為（36.51±0.29）℃，全組所有病人均未發(fā)生低體溫。共發(fā)生并發(fā)癥22 例，其中嚴(yán)重并發(fā)癥2 例，輕微并發(fā)癥20 例。見表1。

表1 病人的臨床資料

2.2 術(shù)中體溫水平與術(shù)后短期預(yù)后的關(guān)系 通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與術(shù)后預(yù)后的相關(guān)性，術(shù)后短期預(yù)后根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行判斷。根據(jù)曲線下面積及約登指數(shù)計(jì)算出最佳截?cái)嘀禐門a=

36.35 ℃，此時(shí)靈敏度為90.9%，特異度為80.2%。根據(jù)最佳截?cái)嘀祵⑷M病人分為T 組（T≥36.35 ℃）與t組（T＜36.35 ℃）。見圖1。

圖1 術(shù)中體溫水平預(yù)測(cè)老年病人行D2胃癌根治術(shù)短期預(yù)后的ROC 曲線

2.3 兩組病人臨床資料比較 兩組病人比較發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、BMI、ASA 分級(jí)、手術(shù)方式、TNM 分期、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、出血量等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，T 組的體溫水平[（36.68±0.18）℃]明顯高于t 組[（36.17±0.10）℃],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。而且，t 組病人術(shù)中沖洗率(69%)高于T 組（47%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022）。T組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于t 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人臨床資料比較

2.4 影響術(shù)后短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素 通過Logistic回歸法對(duì)術(shù)后短期預(yù)后情況進(jìn)行單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，單因素分析中年齡、性別、BMI、手術(shù)方式以及TNM 分期、腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中沖洗對(duì)病人術(shù)后短期預(yù)后無明顯影響（P＞0.05）。而ASA 分級(jí)、術(shù)中體溫水平以及分組為術(shù)后短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。將單因素分析中的危險(xiǎn)因素納入多因素分析發(fā)現(xiàn)，ASA 分級(jí)[OR=2.235，95%CI（1.280，7.630），P=0.048]、術(shù)中體溫水平[OR=8.363，95%CI（2.235，10.125），P=0.023]以 及 分 組[OR=8.462，95%CI（3.563，14.462），P=0.016]為術(shù)后短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 老年病人行D2 胃癌根治術(shù)后短期預(yù)后的影響因素

3 討論

體溫作為一項(xiàng)重要的生命體征，保持適宜的體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝和生命活動(dòng)的重要條件[8]。手術(shù)期間常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，而體溫控制也是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)[9]。但老年胃癌病人由于年齡大、各器官功能衰退，因此，更加容易發(fā)生低體溫以及術(shù)后并發(fā)癥，影響病人的預(yù)后[10-11]。其次，由于D2 胃癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)范圍廣以及術(shù)中沖洗，對(duì)病人的術(shù)中體溫水平會(huì)造成影響，因此，更加容易發(fā)生術(shù)中低體溫[12]。術(shù)中體溫水平會(huì)導(dǎo)致C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α 等炎癥介質(zhì)升高，導(dǎo)致術(shù)后的應(yīng)激炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致術(shù)后切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率增加[13]。而將術(shù)中體溫維持于適宜水平，可以減輕炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)元的損傷，改善術(shù)后血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶及S-100β 蛋白，降低術(shù)后POCD 的發(fā)生率[14]。因此，有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室內(nèi)溫度對(duì)于病人術(shù)中的體溫控制有很好的效果，能夠有效防止低體溫的發(fā)生[15]。同時(shí)，輸液加溫以及保溫毯等保溫措施的應(yīng)用，更加有效地維持了術(shù)中的體溫水平[16]。

但是，老年胃癌病人行D2 胃癌根治術(shù)術(shù)中的體溫水平對(duì)于病人短期預(yù)后的影響尚不清楚，并且術(shù)中體溫水平的具體數(shù)值尚未見報(bào)道。本研究通過收集資料并通過ROC 曲線分析術(shù)中體溫水平與病人短期預(yù)后的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，最佳截?cái)嘀禐?6.35 ℃，此時(shí)曲線下面積最大。并且根據(jù)最佳截?cái)嘀颠M(jìn)行分組后發(fā)現(xiàn)T 組病人的并發(fā)癥發(fā)生率小于t 組。通過Logistic 回歸分析也證實(shí)了術(shù)中體溫水平是術(shù)后短期預(yù)后的危險(xiǎn)因素。另外，術(shù)中沖洗對(duì)于術(shù)中體溫水平影響較大。

4 小結(jié)

綜上所述，老年病人行D2 胃癌根治術(shù)中體溫水平是病人短期預(yù)后的影響因素。術(shù)中體溫低于36.35 ℃提示術(shù)后短期預(yù)后差，容易發(fā)生并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)并控制術(shù)中體溫水平于適宜水平，能夠改善病人的預(yù)后，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一定的局限性，如本研究為單中心、回顧性研究，尚未對(duì)維持適宜體溫水平對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、出院時(shí)間以及長(zhǎng)期預(yù)后的影響進(jìn)行報(bào)道，需要進(jìn)一步研究。因此，在今后的研究中有必要對(duì)保溫方式、可行性、保溫效果等進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性研究。此外，是否能夠通過輸液加溫、調(diào)整手術(shù)室溫度等措施，控制病人術(shù)中體溫水平，改善病人預(yù)后，仍需要進(jìn)一步探索。