常莉萍，高紅艷

(1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 常州 213000；2.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院婦科，江蘇 常州 213000)

剖宮產(chǎn)是終止前置胎盤妊娠的首選方式，但術(shù)后易發(fā)生產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[1]?？s宮素可通過增加肌細(xì)胞鈣內(nèi)流促進(jìn)子宮收縮，但不同個體對縮宮素受體濃度反應(yīng)差異不同，最終產(chǎn)生的結(jié)果也不同。肌肉注射卡前列素氨丁三醇能刺激子宮收縮，減少產(chǎn)后出血[2，3]。相關(guān)研究表明，產(chǎn)后出血與凝血功能障礙、血流動力學(xué)異常有關(guān)[4，5]。本文從凝血功能、血流動力學(xué)角度分析卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素治療前置胎盤剖宮產(chǎn)婦的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年7月至2019年6月常州市中醫(yī)醫(yī)院收治的前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦98例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除妊娠高血壓、妊娠糖尿病者。本組年齡23～40歲，孕周34～38周；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦60例；前置胎盤類型：完全性25例，部分性57例，邊緣性16例。根據(jù)手術(shù)時間先后分為對照組(2017年7月至2018年6月)46例和觀察組(2018年7月至2019年6月)52例，兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組前置胎盤產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法所有產(chǎn)婦均給于感染預(yù)防和子宮止血的基本措施(未出血者予以壓迫子宮，并對胎盤剝離面實施局部、間斷縫合；出血嚴(yán)重者給予宮腔填紗壓迫；出血難以控制者實施子宮切除術(shù))，然后再結(jié)合癥狀開展具體治療。所有產(chǎn)婦均注射20 U縮宮素，觀察組患者同時肌肉注射250 μg卡前列素氨丁三醇藥物，每天兩次。

1.3 觀察指標(biāo)①止血時間特指胎盤娩出至縫合止血時間，產(chǎn)婦生產(chǎn)后2 h、24 h的出血量。②凝血功能：術(shù)前及術(shù)后24 h，采用全自動血凝儀檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等。③血流動力學(xué)：術(shù)前及術(shù)后24 h，采用血流動力學(xué)監(jiān)測儀監(jiān)測心率(HR)低于對照組，收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)等。④不良反應(yīng)包括頭痛、惡心、嘔吐以及面色潮紅、血壓的一次性升高等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及止血時間比較觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h、4 h出血量明顯少于對照組，止血時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦出血量與止血時間比較

2.2 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)比較術(shù)前兩組PT等凝血功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，觀察組PT、APTT低于對照組，F(xiàn)IB、D-D高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后凝血功能指標(biāo)比較

2.3 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較手術(shù)前兩組產(chǎn)婦HR等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，觀察組產(chǎn)婦HR明顯低于對照組，SBP、DBP、MAP明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.433，P>0.05)。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

前置胎盤發(fā)病率約為0.24%～1.57%，臨床癥狀表現(xiàn)為沒有痛感的陰道出血，或者是無誘因的陰道出血[7]。剖宮產(chǎn)是終止前置胎盤妊娠、保證母嬰健康的有效方法。因子宮收縮乏力、強(qiáng)行剝離胎盤所致血竇開放、凝血功能障礙等因素的影響，導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的風(fēng)險不斷增加[8，9]。

縮宮素可以對子宮平滑肌和乳腺管平滑肌產(chǎn)生選擇性的收縮作用，但不同個體對縮宮素敏感度存在差異。持續(xù)滴注又會產(chǎn)生受體位點飽和現(xiàn)象，非但不能形成有效的量-效關(guān)系，相反會出血壓波動、水鈉潴留等副作用。同時縮宮素多作用于子宮體及上段，對子宮下段作用較弱[10]?？ㄇ傲兴匕倍∪寄芴禺愋源碳?nèi)源性前列腺素釋放，還會對子宮收縮起到誘導(dǎo)作用，讓血管、血竇等得到迅速閉合[11]；同時能調(diào)節(jié)細(xì)胞Ca2+濃度，增加宮腔壓力實現(xiàn)壓迫止血[12]。而且半衰期長(30 min)，持續(xù)作用時間長(2～3 h)[13]。前置胎盤剝離面附著于子宮下段，預(yù)防其產(chǎn)后出血的靶點在于讓子宮下段的收縮力得到提高。卡前列素氨丁三醇可以收縮患者的子宮，還可以通過作用子宮下段靶點強(qiáng)化收縮效果[14，15]。本文研究中，觀察組產(chǎn)后出血量少于對照組，止血時間(14.65±3.12)min短于對照組，馮苗苗等[16]也有類似的文獻(xiàn)報道。

產(chǎn)后出血與原發(fā)性、繼發(fā)性凝血功能障礙有關(guān)，胎兒娩出后各種因素所致失血過多可誘發(fā)繼發(fā)性凝血功能障礙，發(fā)病率約為0.15%～0.5%[17]。侯婉麗[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者的APTT和PT指標(biāo)都有明顯延長的情況，而D-D指標(biāo)和FIB指標(biāo)則出現(xiàn)異常降低的現(xiàn)象?？ㄇ傲兴匕倍∪际氢}離子載體當(dāng)中的一種，可通過釋放肌質(zhì)網(wǎng)庫存鈣離子、增加肌細(xì)胞鈣離子濃度等途徑，達(dá)成阻斷環(huán)磷酸腺苷生成通路、刺激肌原纖維收縮的目的[19，20]。凝血功能障礙的解除一般是通過血管活性物質(zhì)的釋放以及血小板的聚集來實現(xiàn)[21，22]。蔣永[23]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素能提高前置胎盤剖宮產(chǎn)血清FIB，縮短PT、APTT。本文通過比較兩組產(chǎn)婦PT、APTT、FIB、D-D等指標(biāo)，結(jié)果與其基本相似。

罹患疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血等因素的影響，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦均伴有不同程度的心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，血壓下降、心率加快為生理應(yīng)激的主要表現(xiàn)形式[24]?？ㄇ傲兴匕倍∪肌⒖s宮素通過作用于不同受體，發(fā)揮協(xié)同、互補作用，會使宮縮活動更加協(xié)調(diào)，也可以穩(wěn)定血流動力學(xué)[25]。

本文研究表明，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素聯(lián)合應(yīng)用于前置胎盤剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，能促進(jìn)其凝血功能的改善，調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、預(yù)防產(chǎn)后出血。聯(lián)合應(yīng)用通過何種機(jī)制、何種路徑影響凝血功能、血流動力學(xué)，需要后續(xù)更多基礎(chǔ)與臨床研究中去探索求證。