殷 漫，游 洋，易 莎，徐 嫚

(1.成都上錦南府醫(yī)院手術(shù)麻醉中心，四川 成都 611730；2.四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤篩查健康管理中心，四川 成都 610000)

甲狀腺癌以分化型占多數(shù)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率均較高[1，2]。其中大多數(shù)乳頭狀甲狀腺癌惡性程度低，治愈率高，而濾泡狀癌易經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，惡性程度較高[3，4]。近年來，隨著手術(shù)治療技術(shù)的成熟，我國分化型甲狀腺癌的5年存活率可達(dá)90%以上[5，6]，但由于甲狀腺癌術(shù)前誤診、漏診及手術(shù)范圍選擇不當(dāng)、腫瘤殘留、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)等原因，部分患者仍需再次手術(shù)治療。本研究分化型甲狀腺癌再次手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，探討臨床療效及預(yù)后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2018年12月兩家醫(yī)院183例分化型甲狀腺癌再次手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，分化型，手術(shù)病理檢查確診；②年齡≥18歲；③因術(shù)前誤診、漏診導(dǎo)致手術(shù)方式不當(dāng)、切除不全、腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)，需進(jìn)行再次手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)后T3替代治療依從性不佳；②無法接受隨訪者；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神疾病、阿爾茨海默病等。男60例，女123例；年齡18～73歲[(38.11±12.54)歲]；病理類型：乳頭狀甲狀腺癌146例，濾泡狀/混合型甲狀腺癌37例；根據(jù)美國癌癥委員會(huì)(AJCC)甲狀腺癌TNM分期：Ⅰ期103例，Ⅱ期42例，Ⅲ期32例，Ⅳ期6例。首發(fā)癥狀多為頸部淋巴結(jié)腫大或甲狀腺結(jié)節(jié)，伴有甲亢32例，聲音嘶啞、吞咽困難等Horner綜合征11例，頸部脹痛45例。術(shù)前頸部超聲檢查、核素掃描檢查、超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢、甲狀腺激素等實(shí)驗(yàn)室檢查，CT檢查了解甲狀腺癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等。行頸部超聲檢查183例，其中單發(fā)結(jié)節(jié)118例，多發(fā)結(jié)節(jié)65例，結(jié)節(jié)大?。?2 cm結(jié)節(jié)73例，2～4 cm結(jié)節(jié)59例，>4 cm結(jié)節(jié)51例。行核素掃描檢查92例，其中冷結(jié)節(jié)53例，溫結(jié)節(jié)18例，熱結(jié)節(jié)21例。行超聲引導(dǎo)下甲狀腺穿刺活檢30例，診斷為甲狀腺癌22例。行CT檢查19例，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移10例，尚未發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。首次手術(shù)方式：甲狀腺腺葉局部切除122例，甲狀腺腺葉次全切除61例。

1.2 方法根據(jù)首次手術(shù)后的復(fù)查結(jié)果，確定再次手術(shù)的方式和切除范圍。再次手術(shù)距首次手術(shù)時(shí)間為7天至3年，中位時(shí)間1年2個(gè)月。再次手術(shù)方式：患側(cè)殘余+對(duì)側(cè)切除95例，雙側(cè)殘余全切88例。所有患者均進(jìn)行頸前肌切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中選擇性頸清掃術(shù)101例，經(jīng)典性頸清掃術(shù)82例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；以Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響預(yù)后的獨(dú)立因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥183例再次手術(shù)患者中，5例(2.73%)發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，原因?yàn)榍锌趦?nèi)出血壓迫氣管2例，經(jīng)拆除縫線去除血腫引流后好轉(zhuǎn)；喉頭水腫2例，術(shù)后氣管塌陷1例，立即行氣管切開術(shù)。3例(1.64%)發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷，經(jīng)針刺、理療等物理治療后，2～3月逐漸恢復(fù)正常。1例(0.55%)發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，為術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，一并結(jié)扎周圍組織大束引起，患者有輕微飲水嗆咳反應(yīng)，經(jīng)理療后1月恢復(fù)正常。5例(2.73%)發(fā)生程度輕重不一的面部或手足的麻木感或搐搦，表現(xiàn)為chrostek征或Trousseau征，低鈣血癥，于手術(shù)1～2日出現(xiàn)，經(jīng)靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml或口服葡糖糖酸鈣片2 g后好轉(zhuǎn)。2例(1.09%)發(fā)生甲狀腺功能減退，醫(yī)囑長期服用甲狀腺素。術(shù)后無甲狀腺危象、永久性喉返神經(jīng)損傷等發(fā)生。

2.2 再次手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析再次手術(shù)患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為76.50%(140/183)。年齡≥45歲、多發(fā)腫瘤病灶、有淋巴結(jié)腫大、有癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率大于年齡<45歲、單發(fā)腫瘤病灶、無淋巴結(jié)腫大、無癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期的患者(P<0.05)。見表1。

表1 再次手術(shù)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析 [n(%)]

2.3 預(yù)后情況183例再次手術(shù)患者隨訪時(shí)間5～13年。隨訪期內(nèi)，死亡54例(29.51%)，其中36例甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，18例甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移。患者生存期為1年10個(gè)月至13年，5年存活率為87.98%(161/183)。生存曲線見圖1。

2.4 再次手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析年齡<45歲、病灶結(jié)節(jié)<2 cm、無癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期的患者5年存活率高于年齡≥45歲、病灶結(jié)節(jié)≥2 cm、有癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者(P<0.05)。見表2。生存曲線見圖2～圖5。

2.5 再次手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析年齡、癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期是影響再次手術(shù)預(yù)后的獨(dú)立因素(P<0.05)。見表3。

圖1 183例再次手術(shù)患者生存曲線圖

圖2 不同年齡患者的生存曲線

圖3 不同病灶大小患者的生存曲線

圖4 有無癌灶殘留或復(fù)發(fā)患者的生存曲線

圖5 不同TNM分期患者的生存曲線

表2 再次手術(shù)患者預(yù)后的單因素分析 [n(%)]

表3 再次手術(shù)患者預(yù)后的多因素分析

3 討論

分化型甲狀腺癌預(yù)后良好，但由于超聲診斷、穿刺等檢查確診甲狀腺癌仍存在一定的誤診或漏率。既往文獻(xiàn)報(bào)道[8]，32%的患者在首次甲狀腺葉局部切除術(shù)后，發(fā)生切除不全、病灶殘留或腫瘤復(fù)發(fā)、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，仍需再次手術(shù)治療。目前臨床對(duì)于再次手術(shù)強(qiáng)調(diào)仔細(xì)評(píng)估和規(guī)范治療，通常選擇全切除或次全切除，并進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃，確保腫瘤切除的徹底性。周樂等[9]研究建議可在術(shù)前行細(xì)針穿刺活檢及洗脫液檢測(cè)，診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)93.81%，減少預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。本研究中，患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為76.50%(140/183)，年齡≥45歲、多發(fā)腫瘤病灶、有淋巴結(jié)腫大、有癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期分期為Ⅲ～Ⅳ期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定關(guān)聯(lián)。

5年隨訪結(jié)果顯示，患者5年存活率為87.98%(161/183)。分析其預(yù)后的影響因素可知，年齡<45歲、病灶結(jié)節(jié)大小<2 cm、無癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者的5年存活率明顯較高、生存期更長。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，年齡、癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。性別、原發(fā)病灶數(shù)目、淋巴結(jié)腫大等因素與患者預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。但Semrad等[10]對(duì)于亞洲及大洋洲地區(qū)人群的研究指出，男性再次手術(shù)預(yù)后相比女性更差(OR=1.44)，這可能與種族差異有關(guān)。對(duì)于年齡因素，美國癌癥委員會(huì)(AJCC)提出，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的45歲以下患者，均可納入Ⅰ期，提示其預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)95%；隨著年齡增長，甲狀腺癌的惡化程度逐漸增加，預(yù)后相對(duì)較差。Lamartina等[11]研究也表示，年齡≥45歲是再次手術(shù)后預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病灶大小是TNM分期的主要分期標(biāo)準(zhǔn)，可間接反映腫瘤的高危程度。Kim等[12]研究提出，對(duì)于小于微小癌仍具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)方案上需要慎重考慮。此外，對(duì)于TNM分期，本研究中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的5年存活率分別為97.09%、83.33%、75.00%和33.33%，病理分期越高，患者預(yù)后越差。常偉等[13]研究也表示，臨床分期越高是預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示TNM分期對(duì)患者的預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，分化型甲狀腺癌再次手術(shù)患者5年存活率較高，影響患者預(yù)后的主要因素有年齡、有無癌灶殘留或復(fù)發(fā)、TNM分期。再次手術(shù)應(yīng)根據(jù)患者的病理分期、年齡、是否轉(zhuǎn)移等因素，選擇適當(dāng)?shù)那谐桨负皖i部淋巴結(jié)清掃，保證再次手術(shù)腫瘤切除的徹底性，提高臨床療效和改善預(yù)后。