李國艷，侯明勇，李 佳

(成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041)

麻醉誘導(dǎo)是老年腹部手術(shù)重要的一個環(huán)節(jié)，如何緩解麻醉插管應(yīng)激反應(yīng)、保證血流動力學(xué)的相對穩(wěn)定，已成為老年手術(shù)麻醉安全研究的焦點。既往多采用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)，但有一定腎上腺抑制效應(yīng)[1]。七氟醚是一種血氣分配系數(shù)僅為0.6的吸入性新型麻醉劑，具有誘導(dǎo)與蘇醒迅速、呼吸道刺激小、循環(huán)抑制輕的特點，且具有一定心肌保護作用，被美國心臟病協(xié)會推薦為老年全身麻醉用藥[2]。有關(guān)七氟醚、依托咪酯麻醉誘導(dǎo)比較研究文獻較多，相關(guān)結(jié)論出入很大[3，4]。本文通過觀察分析老年腹部手術(shù)患者插管時應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)變化，旨在為老年麻醉誘導(dǎo)用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年7月在我院擇期腹部手術(shù)老年患者85例，年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除近期服用激素治療者、既往困難插管史者。入選患者年齡60～74歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2。采用隨機數(shù)字表法分為七氟醚組44例、依托咪酯組41例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術(shù)前30 min，靜脈注射0.3 mg阿托品，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。七氟醚組麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、吸入6%七氟醚、順式苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg)。依托咪酯組麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、依托咪酯脂肪乳(0.3 mg/kg)、順式苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg)。

1.3 觀察指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管1 min(T1)、插管3 min(T2)、插管5 min(T3)、插管10 min(T4)，采用全自動生化分析儀檢測血皮質(zhì)醇(Cor)、血糖(Glu)，Cor采用放射免疫法，血糖采用已糖激酶法。同上時間點，采用心電監(jiān)護儀記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。比較兩組不良反應(yīng)。

表1 兩組一般資料比較

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 軟件。計量資料、計數(shù)資料分別采用方差分析、配對t檢驗、χ2、Z檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較T0時，兩組老年腹部手術(shù)患者血清Cor、Glu比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1～T4時，七氟醚組患者血清Cor低于T0(P<0.05)，依托咪酯組T2時血清Cor、Glu高于T0，T4時血清Cor低于T0(P<0.05)；七氟醚組T1～T4 Cor、Glu均低于依托咪酯組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點Cor、Glu比較

2.2 兩組不同時間點血流動力學(xué)比較T0時，兩組SBP、DBP、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1時，七氟醚組SBP低于T0，T1、T3時，七氟醚組DBP低于T0，HR高于T0(P<0.05)；T1～T4時，依托咪酯組SBP、HR高于同組T0，T1時，依托咪酯組DBP低于T0，T2、T3時，依托咪酯組DBP高于T0(P<0.05)；T1時，七氟醚組DBP高于依托咪酯組，HR低于依托咪酯組，T2～T4時，七氟醚組SBP、DBP、HR均低于依托咪酯組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年腹部手術(shù)患者不同時點SBP、DBP、HR比較

2.3 兩組不良反應(yīng)比較七氟醚組、依托咪酯組惡心嘔吐等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組老年腹部手術(shù)患者不良反應(yīng)比較 [n(%)]

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是所有手術(shù)患者不可避免的現(xiàn)象，老年患者表現(xiàn)尤為明顯，因身體機能衰弱，心血管功能減退，自主神經(jīng)功能變化，老年腹部手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)更為強烈，血流動力學(xué)紊亂，易誘發(fā)各種并發(fā)癥，影響手術(shù)的順利進行及手術(shù)安全[5]。麻醉是手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的一個應(yīng)激源，如何選擇麻醉藥物、麻醉方法，以緩解手術(shù)及麻醉所致應(yīng)激反應(yīng)，是臨床麻醉師共同探討的課題[6]。

麻醉誘導(dǎo)期間，應(yīng)激反應(yīng)可通過激活交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，刺激Cor、Glu迅速升高，且升高程度與應(yīng)激反應(yīng)程度呈正相關(guān)[7，8]。依托咪酯屬于咪唑類衍生物，能通過抑制11-β-羥化酶途徑將11-脫氧皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為Cor進而降低血清Cor濃度[9]。但由于老年手術(shù)患者脂肪比例較高，依托咪酯進入體內(nèi)分布體積較廣，影響到藥物代謝過程。同時依托咪酯11-β-羥化酶短時間難以實現(xiàn)[10]，這也是插管3 min時依托咪酯組Cor、Glu升高的主要原因。七氟醚具有抑制交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的作用，且對交感神經(jīng)的抑制效果更為明顯，能迅速抑制插管應(yīng)激所引起交感神經(jīng)反應(yīng)[11]。本文研究中，插管1、3、5及10 min，七氟醚組老年腹部手術(shù)患者Cor、Glu均低于對照組，與楊延超等[12，13]報道基本相似，說明七氟醚在拮抗插管短期應(yīng)激反應(yīng)上效果優(yōu)于依托咪酯。

老年患者血管彈性功能減退、血管順應(yīng)性下降，應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致血壓迅速變化。依托咪酯盡管能夠較好維持血流動力的穩(wěn)定性，但難以控制麻醉誘導(dǎo)期間心血管反應(yīng)，無法保證心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性[14]。而老年患者心血管功能下降是一個不爭的事實，這也是依托咪酯麻醉誘導(dǎo)期間SBP、DBP、HR異常波動的主要原因。七氟醚屬于一種吸入型麻醉劑，吸入后能快速達到血供豐富組織部位，可呈劑量性抑制心肌收縮、促進血管擴張，維持血壓的相對穩(wěn)定[15，16]。本文研究中，七氟醚組患者SBP僅在插管1 min、DBP僅在插管1、5 min、HR在插管1、3、5 min與麻醉誘導(dǎo)前有統(tǒng)計學(xué)意義，且變化幅度明顯低于依托咪酯組，許先成等[17]在40例老年腹部手術(shù)患者的比較中，也有類似的文獻報道。

綜上，依托咪酯比較，七氟醚麻醉誘導(dǎo)更適合于老年腹部手術(shù)患者，能夠緩解插管應(yīng)激反應(yīng)、維持SBP、DBP、HR等指標(biāo)相對穩(wěn)定。需要指出的是，本研究中七氟醚、依托咪酯均為單一固定劑量的分析，而且七氟醚通過何種機制影響插管應(yīng)激反應(yīng)、血流動力學(xué)，仍需要更多的基礎(chǔ)研究與臨床研究去證實。