黃 丹

(廣州市正骨醫(yī)院B超室，廣東 廣州 510031)

痛風性關(guān)節(jié)炎(GA)是由于體內(nèi)嘌呤代謝異常引起血尿酸水平異常升高、尿酸鹽在關(guān)節(jié)部位沉積的炎性關(guān)節(jié)疾病，患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，嚴重可致關(guān)節(jié)功能障礙[1，2]。盡管關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢測尿酸鹽晶體(MSU)是GA檢測的金標準，但其屬于有創(chuàng)檢查，且操作者經(jīng)驗水平、關(guān)節(jié)液量均會對檢測結(jié)果有較大影響，故通常不作為臨床首選檢查方式[3]。近年來，高頻超聲(HRUS)以其高分辨率、靈活的多切面掃查在淺表組織器官檢查方面顯示出一定優(yōu)勢[4]。眾多研究報道了HRUS在風濕性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)改變檢查中的應用[5，6]，但目前HRUS在GA中的相關(guān)報道尚少。本研究分析了GA患者受累關(guān)節(jié)的HRUS聲像特點，探討HRUS在GA診斷中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年11月至2020年5月在廣州市正骨醫(yī)院就診的105例GA患者(GA組)，均符合美國風濕病協(xié)會(ACR)推薦的GA診斷標準[7]，均有完整的HRUS影像資料。另選取同期年齡匹配的其他類型關(guān)節(jié)炎患者74例為對照組。GA組男91例，女14例，年齡23～69歲[(50.68±6.91)歲]。對照組男26例，女48例，年齡21～73歲[(52.14±7.50)歲]；骨性關(guān)節(jié)炎50例，類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)23例，關(guān)節(jié)結(jié)核1例。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法采用柯尼卡美能達HS1超聲診斷儀，探頭頻率4～18 MHz，選擇預置的肌骨檢查參數(shù)采用直接掃查法掃查。彩色多普勒血流顯像(CDFI)選擇低速血流條件，將增益調(diào)至最大而不產(chǎn)生噪音為準。檢查時受檢部位平放，應用HRUS對受累關(guān)節(jié)前面、后面、外側(cè)及內(nèi)側(cè)面進行掃查。保持探頭壓力適度，囑患者緩慢活動受檢關(guān)節(jié)進行動態(tài)掃查，觀察記錄關(guān)節(jié)、周圍軟組織及骨質(zhì)改變。由2名高年資影像醫(yī)師通過雙盲法閱片，對患者關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、MSU沉積、骨質(zhì)破壞及滑膜血流情況等進行分析，對有異議的情形由兩位醫(yī)師共同商量后確定。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；采用Kappa一致性檢驗評價HRUS診斷GA的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)節(jié)受累情況GA組共檢查128個受累關(guān)節(jié)，以踝關(guān)節(jié)受累最多，占35.15%；對照組共檢查80個受累關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)受累最多，占47.5%。兩組受累關(guān)節(jié)情況見表1。

表1 兩組關(guān)節(jié)受累情況比較 [n(%)]

2.2 兩組HRUS聲像特征比較GA患者HRUS超聲表現(xiàn)：①“雙軌”征：受累關(guān)節(jié)軟骨靠近關(guān)節(jié)腔的表面出現(xiàn)線狀強回聲，輪廓欠清晰，與無回聲軟骨下的高回聲骨皮質(zhì)形成雙層平行的強回聲帶(圖1a)；②點狀強回聲：關(guān)節(jié)腔或滑膜表面大小不等的點狀強回聲表現(xiàn)(圖1b)；③非均勻回聲結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍韌帶、腱鞘及皮下組織的形狀不規(guī)則、回聲不均的實性結(jié)節(jié)(圖1c)；④關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚和骨侵蝕：關(guān)節(jié)腔積液表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔增寬，內(nèi)為液性無回聲區(qū)(圖1d)；滑膜增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)突起，呈低回聲或等回聲帶；骨侵蝕表現(xiàn)為骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，可見蟲蝕樣缺損(圖1a白色箭頭指示)。其中，“雙軌”征、點狀強回聲和非均勻回聲結(jié)節(jié)檢出率比較，GA組顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液和骨侵蝕檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

圖1 GA患者HRUS超聲表現(xiàn) a：HRUS示跖骨頭“雙軌”征(黃色箭頭)，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷(白色箭頭)；b：HRUS示跖趾關(guān)節(jié)腔內(nèi)點狀強回聲；c：HRUS示跖趾關(guān)節(jié)腔內(nèi)非均勻回聲結(jié)節(jié)；d：HRUS示關(guān)節(jié)腔積液(白色箭頭)，內(nèi)部中等回聲為增厚的滑膜

表2 兩組HRUS聲像特征比較 [n(%)]

2.3 HRUS對GA的診斷結(jié)果及診斷效能以HRUS檢出“雙軌”征、點狀強回聲及非均勻回聲結(jié)節(jié)之一為HRUS陽性，其診斷GA與ACR標準診斷結(jié)果對比情況見表3。HRUS診斷GA與ACR標準一致性較好(Kappa值=0.770)，其診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為88.28%、90.00%和88.94%。

表3 HRUS對GA的診斷結(jié)果 (n)

3 討論

目前痛風的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和生化檢查，然而部分高尿酸血癥患者無通風癥狀表現(xiàn)，一些痛風急性發(fā)作期患者可表現(xiàn)為正常的血尿酸水平，導致上述方法特異性不高。經(jīng)關(guān)節(jié)腔穿刺或痛風石活檢發(fā)現(xiàn)MSU是診斷痛風的金標準，但受關(guān)節(jié)液結(jié)晶數(shù)量、操作者經(jīng)驗水平等因素制約，難以廣泛開展應用；同時，作為一種有創(chuàng)性檢查，尚可能引起穿刺部位損傷、感染等相關(guān)并發(fā)癥，患者接受度差[8]。近年來，隨著高頻超聲技術(shù)不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)均能夠清晰的顯示，HRUS還具有價格低、無創(chuàng)傷、無輻射、分辨率高、可重復性強的優(yōu)點，被廣泛的運用于診斷和評價關(guān)節(jié)及軟組織疾病。本研究發(fā)現(xiàn)GA患者的HRUS聲像表現(xiàn)有“雙軌征”，關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強回聲，關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍韌帶、腱鞘及皮下組織非均勻回聲結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚和骨侵蝕等。在上述HRUS聲像特征中，“雙軌”征、點狀強回聲和非均勻回聲結(jié)節(jié)檢出率比較，GA組顯著高于對照組，而兩組滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液和骨侵蝕檢出率比較無顯著差異，提示“雙軌”征、點狀強回聲和非均勻回聲結(jié)節(jié)是GA的特征性HRUS表現(xiàn)。

關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、肌腱及周圍軟組織MSU沉積，引起炎癥反應是GA的典型病理改變[9]。“雙軌征”，關(guān)節(jié)內(nèi)點狀強回聲，關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍韌帶、腱鞘及皮下組織非均勻回聲結(jié)節(jié)均是MSU沉積在受累關(guān)節(jié)組織的HRUS表現(xiàn)。研究[10]顯示，“雙軌征”是GA早期的特征性HRUS聲像表現(xiàn)，由于MSU在軟骨表面沉積，加之MSU與軟骨具有較大的聲阻抗差異，在HRUS中表現(xiàn)為“雙軌征”。本研究中71.88%的GA受累關(guān)節(jié)腔或滑膜檢出點狀強回聲。有研究[11]對比評價HRUS和X射線對于GA的診斷能力，發(fā)現(xiàn)HRUS對點狀強回聲檢出率為65%，而X現(xiàn)不能顯示該征像，指出其本質(zhì)為不同大小的MSU在關(guān)節(jié)腔或滑膜表明沉積。對于非特異性病理改變?nèi)珀P(guān)節(jié)積液、滑膜增厚及骨侵蝕等病變的顯示，也有研究[12]報道HRUS明顯優(yōu)于X射線、普通CT。本研究中關(guān)節(jié)腔內(nèi)、關(guān)節(jié)周圍韌帶、腱鞘及皮下組織發(fā)現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、回聲不等的非均勻回聲結(jié)節(jié)，與報道[13]的典型痛風石HRUS聲像特征相符合。GA組45.31%的受累關(guān)節(jié)檢出這一征像，而對照組未見檢出。

本研究發(fā)現(xiàn)HRUS診斷GA與ACR標準一致性較好(Kappa值=0.770)，其診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為88.28%、90.00%和88.94%，與唐小蘭等[14]研究結(jié)果一致，提示HRUS診斷GA具有較好的診斷效能。需要注意的是，對照組2例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)檢出多個點狀強回聲，被誤診為GA，其中之一證實為RA合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)膽固醇晶體，另一例證實為關(guān)節(jié)結(jié)核伴鈣化。因此，采用HRUS診斷GA時應注意與此兩種疾病相區(qū)分，三種疾病超聲均可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增厚、軟組織腫脹、骨侵蝕，關(guān)節(jié)內(nèi)也可出現(xiàn)強回聲，但RA和關(guān)節(jié)結(jié)核不會出現(xiàn)特征性“雙軌征”、“非均勻回聲結(jié)節(jié)”。

綜上所述，本研究結(jié)果表明HRUS診斷GA的特異性聲像表現(xiàn)有“雙軌”征、點狀強回聲及非均勻回聲結(jié)節(jié)，其對GA具有較好的診斷效能。