韓興平，張玉琴，陳卓園園，王小梅，曾 敏，鄭思琳

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

癌性疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，發(fā)生率高，早期癌癥患者癌痛發(fā)生率為30%～45%[1]，晚期癌癥患者中60%～80%會出現(xiàn)不同程度疼痛，其中1/3以上的患者為中重度疼痛[2，3]，并在癌癥的各個階段都有發(fā)生的可能性[4]，是癌癥患者最恐懼的自覺癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[5]。近年來為了保障癌痛患者的治療效果，癌痛全程管理[6]應(yīng)運而生，把癌痛延續(xù)護理提高到與病房癌痛管理同等重要的地位。隨著信息化的高速發(fā)展，帶來了癌痛延續(xù)護理的方式多元化，電話隨訪、QQ、微信、基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的“互聯(lián)網(wǎng)+”護理等開始廣泛應(yīng)用于癌痛管理，研究顯示其能降低患者疼痛、提高用藥依從性等[7，8]。本研究開展了基于云平臺應(yīng)用于中重度癌痛的個體化延續(xù)護理研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年5月至2018年12月在我院治療的惡性腫瘤伴中重度疼痛230例患者，納入標準：①采用病理學檢查：病理檢查為惡性腫瘤；②NRS≥4分的中重度癌痛患者；③患者或主要照護者能夠使用手機軟件；④病情穩(wěn)定，預(yù)計生存期>3個月，卡式功能狀態(tài)評分(karnofsky performance status，KPS)≥60分；⑤無認知和溝通障礙；⑥自愿參與研究。排除標準：①既往或現(xiàn)存有精神疾病或嚴重認知功能障礙；②研究過程中死亡者；③未完成三個月研究和相關(guān)問卷調(diào)查者；④患者或家屬要求停止研究。所有患者均知情同意并取得醫(yī)院倫理委員會批準。230例患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各115例。兩組患者年齡、 性別、腫瘤分型和疼痛程度等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法所有患者均接受出院前癌痛指導(dǎo)，發(fā)放癌痛宣教手冊，建立隨訪檔案。對照組：電話隨訪，每周1次，連續(xù)隨訪12周，隨訪疼痛控制情況(包括疼痛程度、部位與性質(zhì)，是否出現(xiàn)爆發(fā)痛)、服藥情況、睡眠情況、不良反應(yīng)情況[9]，并解疑和健康指導(dǎo)。試驗組：實施基于云平臺的個體化延續(xù)護理方案。①建立癌痛延續(xù)護理小組：由住院總醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)師、腫瘤?？谱o士和資料收集員組成。②建立云平臺護理檔案并使用培訓：由護士在云平臺電腦端建立個人護理檔案，患者在智能手機上下載安裝云平臺移動客戶端APP并正常使用。③個體化管理：a.出院評估：通過問卷調(diào)查評估疼痛狀況、用藥依從性和睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量；設(shè)置服藥提醒事項。b.延續(xù)護理需求分組：依據(jù)出院評估結(jié)果結(jié)合患者及家屬需求幫助其選擇最合適的隨訪計劃。患者可選擇自主隨訪或輔助隨訪的延續(xù)護理方式。自主隨訪是由患者或家屬通過云平臺APP端完成自我評估上傳，輔助隨訪是由護士在云平臺或電話指導(dǎo)幫助患者完成評估并記錄。c.隨訪追蹤：每日8∶00-18∶00由護士在線工作，按患者延續(xù)護理需求進行分組隨訪和追蹤。輔助隨訪予以電話協(xié)助，在云平臺醫(yī)護端記錄；自主隨訪者，護士檢查其是否按時、準確、完整上傳自評結(jié)果。d.個體化指導(dǎo)：登錄云平臺醫(yī)護端進行在線指導(dǎo)答疑；評價患者疼痛控制效果，尋找疼痛控制障礙原因，開展針對性健康宣教，向患者推送圖片、視頻、文字等信息。e.動態(tài)觀察：護士每4周統(tǒng)計分析患者及家屬留言及反饋信息，查找不足，完善云平臺各項細節(jié)。④入庫管理滿3個月再次進行問卷調(diào)查評價患者疼痛情況、服藥依從性、睡眠情況及生活質(zhì)量。

1.3 研究工具①一般資料調(diào)查表。由研究組成員根據(jù)需要將云平臺首頁改良而成，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻、文化、職業(yè)、家庭經(jīng)濟狀況、保險、是否接受過癌痛治療及疼痛知識宣教。②采用簡明疼痛量表(BPI)[10]中的疼痛強度評估部分來評估患者疼痛控制情況。該量表中疼痛強度包括4個條目：患者目前疼痛程度；過去24 h內(nèi)最劇烈的疼痛程度；過去24 h內(nèi)最輕微的疼痛程度；過去24 h內(nèi)平均疼痛程度。以數(shù)字評估法(NRS)計分，計分范圍0～10分。該量表信度Cronbach’sα系數(shù)為0.81。③服藥依從性采用Morisky 等[11]研制的服藥依從性問卷，量表8個條目，滿分為 8 分，得分越高則服藥依從性越好。④匹茲堡睡眠質(zhì)量量表[12]，總計24個條目，其中19個自評，5個他評條目，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，Cronbach’sα系數(shù)為0.84。⑤癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)[13]，包含15 個維度，共計30 個條目，各領(lǐng)域標準分100分，其中功能量表和總體健康狀況的得分越高表示生活質(zhì)量狀況越好，癥狀領(lǐng)域得分越高，表示生活質(zhì)量狀況越差。各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.648～0.866，量表重測信度為0.611～0.843。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。若計量資料不服從正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述，比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛程度比較干預(yù)后試驗組患者的BPI得分在不同維度均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛程度比較 (分)

2.2 兩組患者服藥依從性比較干預(yù)后試驗組患者的服藥依從性高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者服藥依從性評分比較 (分)

2.3 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較干預(yù)后試驗組患者的睡眠質(zhì)量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者睡眠質(zhì)量評分比較 (分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較干預(yù)后試驗組患者的角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能及總體健康水平均高于對照組(P<0.05)，失眠、便秘的癥狀得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量得分比較 (分)

3 討論

3.1 基于云平臺的個體化延續(xù)護理能幫助中重度癌痛患者有效控制疼痛文獻報道[6]通過提高癌痛患者的院外遵醫(yī)行為及服藥依從性，可以提高患者院外癌痛控制效果。研究根據(jù)專科需求建立癌痛隨訪計劃，在醫(yī)院云平臺基礎(chǔ)上設(shè)計癌痛管理模板，讓患者及家屬選擇自己可接受的隨訪干預(yù)方案，醫(yī)護運用云平臺通過患者自主、輔助、被動的隨訪途徑獲取患者的疼痛控制報告并實施個體化鎮(zhèn)痛管理。研究結(jié)果顯示，實施基于云平臺的個體化延續(xù)護理3個月后，試驗組服藥依從性高于對照組，疼痛評分三個維度均低于對照組。但兩組服藥依從性仍偏低，中重度癌痛患者出院后缺乏監(jiān)督與管理，容易因服藥劑量大和用藥后副反應(yīng)明顯、疼痛的錯誤認知而出現(xiàn)服藥依從性降低，導(dǎo)致疼痛控制障礙[14]。本次研究中腫瘤醫(yī)護在云平臺與患者實現(xiàn)交互式隨訪，針對個體特點，選擇發(fā)送健康宣教、在線講解、電話解答等適合患者的干預(yù)方法，提高其治療依從性，保障患者居家疼痛控制效果。對于院外無法溝通解決的問題，通過平臺預(yù)約醫(yī)生會診或門診處理，實現(xiàn)了患者方便就醫(yī)的愿望，有利于及時控制癌痛。

3.2 患者生活質(zhì)量我國癌痛患者出院后的生活質(zhì)量一直不容樂觀，通過延續(xù)護理的有效開展，可以提高居家癌痛患者的自理能力和生活質(zhì)量[15]。本研究顯示，試驗組患者睡眠質(zhì)量高于對照組；生活質(zhì)量方面，除軀體功能外，功能領(lǐng)域評分試驗組高于對照組?；颊咚咔闆r是疼痛控制的重要指標[16]，本次研究借助云平臺的醫(yī)護端和患者端窗口將醫(yī)護人員和患者及家屬連接起來，持續(xù)動態(tài)掌握患者的疼痛、睡眠、心理等情況，遠程對患者的心理問題、睡眠障礙進行及時干預(yù)，如推送促進放松的音頻或視頻，個體化用藥指導(dǎo)，居家自護指導(dǎo)等，從而促進患者身心舒適，改善了睡眠質(zhì)量。在患者功能領(lǐng)域方面，云平臺全程癌痛管理幫助患者建立良好的認知、社會功能，以及對癌痛正確的認知和積極應(yīng)對的情緒，出院后，醫(yī)護對患者疼痛的持續(xù)關(guān)注和家屬的參與也可以增加患者的專業(yè)性和非專業(yè)性社會支持，從而有效提高患者生活質(zhì)量[17]。

綜上所述，基于云平臺的癌痛個體化延續(xù)護理，是以患者和家屬為主導(dǎo)的延續(xù)護理方式，護理計劃和方式均尊重患者及家屬的選擇，一改傳統(tǒng)批量化隨訪、填鴨式宣教的局面，實現(xiàn)交互式隨訪，動態(tài)評估患者院外疼痛敏感指標，如疼痛程度、服藥依從性、睡眠質(zhì)量、生活質(zhì)量的情況，落實個體化專業(yè)指導(dǎo)，通過隨訪追蹤，保持患者及家屬對癌痛的重視度，增強患者自我管理能力，落實癌痛護理的延續(xù)性?；谠破脚_的癌痛個體化延續(xù)護理切實幫助中重度癌痛患者有效的控制疼痛，提高生活質(zhì)量。