姚鑫林，吳建波，劉洪濤，池雷霆

(成都天府新區(qū)人民醫(yī)院影像科，四川 成都 610000)

食管癌的發(fā)病率和死亡率近年來(lái)居高不下，整體5年生存率約15%～20%[1]。早期食管癌患者臨床癥狀不明顯，70%～80%患者就醫(yī)時(shí)已是中、晚期[2]。相關(guān)文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道：Tis及T1a期病變且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是根治性手術(shù)治療適應(yīng)證，其5年生存率高達(dá)83.9%；T2期病變首選手術(shù)治療，術(shù)后是否行輔助性放化療尚存在爭(zhēng)議；對(duì)于中/晚期腫瘤，術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)的模式是最佳治療方案。因此，對(duì)食管癌進(jìn)行早期診斷及治療前準(zhǔn)確分期，對(duì)制定個(gè)體化治療方案至關(guān)重要。GRE-T2*WI序列是相對(duì)較新的MR新技術(shù)，其對(duì)磁場(chǎng)的均一性要求較高，能提高微小病變的檢出率。此外，T2*值還能間接反映生物體組織內(nèi)生化成分的變化，如不同氧合狀態(tài)下血管內(nèi)及其周圍組織內(nèi)血紅蛋白的含量[5]。本研究對(duì)食管鱗癌患者進(jìn)行GRE-T2*WI術(shù)前掃描，目的在于探討T2*值對(duì)于可切除性食管鱗癌不同T分期的意義。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集本省某三甲醫(yī)院2017年9月至2019年3月經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查并經(jīng)病檢證實(shí)為食管鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)的患者65例，男41例，女24例，年齡48～78歲，平均年齡63.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者沒(méi)有MR檢查的禁忌證且能屏住呼吸配合完成檢查；②在行MR檢查前沒(méi)有接受過(guò)任何腫瘤相關(guān)治療；③無(wú)手術(shù)禁忌證，且即將行食管癌手術(shù)切除；④所得患者M(jìn)R圖像質(zhì)量好，能放置感興趣區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在掃描時(shí)不能屏住呼吸配合完成檢查；②由于手術(shù)禁忌證無(wú)法行腫瘤切除；③腫瘤組織太小不能放置感興趣區(qū)。隨機(jī)化選擇25例身體健康志愿者作為對(duì)照組，男16例，女9例，年齡49～73歲，納入標(biāo)準(zhǔn)為：志愿者沒(méi)有食管相關(guān)疾病，沒(méi)有其他惡性腫瘤病史，且與ESCC患者來(lái)自同一地區(qū)。所有ESCC患者及身體健康志愿者均行胸部MR常規(guī)序列及GRE T2*WI序列掃描，ESCC患者在MR檢查后一周內(nèi)行食管腫瘤切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，并且將手術(shù)切除腫瘤組織立即送病理科檢驗(yàn)。TNM分期以2010年美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)制定的修訂版TNM系統(tǒng)為食管癌分期參考標(biāo)準(zhǔn)[1]，以術(shù)后病理分期為準(zhǔn)，相應(yīng)的分期標(biāo)準(zhǔn)及患者分布見(jiàn)表1。

1.2 掃描參數(shù)與方法每個(gè)參與者行MR掃描前需禁食、禁水7～8小時(shí)。檢查使用GE 3.0 TMR掃描系統(tǒng)，外加呼吸門(mén)控及心電門(mén)控。使用快速自旋回波序列FSE T2WI、GRE-T2*WI序列及T1WI增強(qiáng)進(jìn)行橫軸位(AX)掃描。使用15 ml釓噴酸葡胺注射液作為增強(qiáng)造影劑。造影劑總用量按照0.2 ml/kg體重推算，以2.5 ml/s速率使用高壓注射器進(jìn)行注射。GRE T2*WI需在屏氣下進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)見(jiàn)表2。

表1 相應(yīng)的分期標(biāo)準(zhǔn)及患者分布

表2 掃描參數(shù)

1.3 測(cè)量與分析T2*值首先，分析Ax T1WI增強(qiáng)圖像，鑒別ESCC的出血、壞死區(qū)域。隨后，由GRE-T2*WI掃描所得圖像經(jīng)后處理工作站重建T2*圖，正常食管壁及ESCC的T2*值由生成T2*圖后所測(cè)得。測(cè)量ESCC T2*值時(shí)，選擇腫瘤組織較明顯的層面，分別放置6個(gè)感興趣區(qū)域 (region of interest，ROI)在同一病灶，每一個(gè)ROI面積約8～40 mm2。放置ROI的區(qū)域要盡量避開(kāi)出血、壞死病灶。當(dāng)腫瘤體積太小時(shí)，則在放大的圖像上放置盡可能大的ROI。6個(gè)ROI所對(duì)應(yīng)的T2*值的平均值即為每個(gè)ESCC患者腫瘤組織的T2*代表值，此值將被納入數(shù)據(jù)分析。通過(guò)類似的方式獲得健康志愿者食管壁的T2*代表值，不同的是測(cè)量健康志愿者食管壁T2*值時(shí)，須在放大的圖像上，所選取的ROI約為 4～10 mm2。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)和方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2*測(cè)量值最終進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析的65例受檢者的食管癌病變?cè)赥2*WI均得到清晰、完整的顯示，且圖像質(zhì)量良好(如圖1a、b、c)。

圖1 食管鱗癌患者T2*WI圖像 a：T1期；b：T2期；c：T3期

2.2 不同分期T2*值之間的比較正常食管壁及ESCC的平均T2*值分別為(17.32 ± 2.88)ms、(24.32 ± 6.02)ms，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.56，P<0.05)。ESCC T1期的T2*值為(17.78 ± 2.99)ms、T2期的T2*值為(23.51 ± 2.95)ms、T3期的T2*值為(26.72 ± 6.06)ms，方差分析及SNK法作多個(gè)樣本之間的兩兩比較結(jié)果顯示，T2*值可以輔助區(qū)分T1與T2期ESCC(P<0.05)；也可以輔助區(qū)分T1與T3期ESCC(P<0.05)；但T2與T3期ESCC的平均T2*值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著MR新技術(shù)的發(fā)展，如快速掃描技術(shù)、呼吸門(mén)控、心電門(mén)控和使用表面線圈，使得MRI對(duì)ESCC進(jìn)行T分期的臨床診斷效能有了顯著提高。其中，多回波GRE-T2*WI序列對(duì)主磁場(chǎng)的均一性要求較高，故主磁場(chǎng)的不均勻性及組織本身所致的橫向磁化矢量的衰減，可以通過(guò)一個(gè)量化的指標(biāo)T2*值反映出來(lái)，所以T2*值可以用來(lái)定量評(píng)價(jià)組織和器官的生理或病理狀態(tài)[6]。與CT及EUS相比，GRE-T2*WI序列既可以通過(guò)形態(tài)學(xué)成像，又可以進(jìn)行T2*值測(cè)量定量反映組織器官生化成分的改變[5]。目前，臨床上該技術(shù)已經(jīng)被應(yīng)用于評(píng)估多種腫瘤組織的氧化水平，如肝細(xì)胞癌、腎癌等[7，8]。目前，仍未有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)GRE-T2*WI技術(shù)被用于評(píng)估ESCC的氧化水平，本研究用該技術(shù)測(cè)量分析ESCC不同T分期的T2*值，為今后臨床應(yīng)用T2*值診斷、分期食管癌提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，從正常食管壁到T1期、T2期到T3期食管鱗狀細(xì)胞癌的T2*平均值表現(xiàn)出增加的趨勢(shì)。這一發(fā)現(xiàn)的潛在機(jī)制可能是不同分期的食管鱗狀細(xì)胞癌組織的血氧水平不同所致。相關(guān)文獻(xiàn)[9]報(bào)道，新生血管生成、豐富的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中扮演著至關(guān)重要的角色。環(huán)氧合酶-2(COX-2)蛋白在食管癌組織中表達(dá)呈強(qiáng)陽(yáng)性，而微血管密度在COX-2表達(dá)陽(yáng)性的食管癌組織中可能會(huì)明顯高于COX-2表達(dá)陰性的組織，且隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加(原位癌→腫瘤侵犯粘膜及粘膜下層→腫瘤侵犯淺肌層→腫瘤侵犯深肌層)呈遞增的趨勢(shì)。血管密度的增加會(huì)導(dǎo)致血流量和血氧含量的增加，相反，脫氧血紅蛋白含量水平下降，導(dǎo)致局部磁場(chǎng)減少，T2*值隨著腫瘤T分期級(jí)別的增加而增加[10]。

然而，由于部分T2期與T3期食管鱗狀細(xì)胞癌組織的T2*值所在范圍重疊，致使兩者之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因在于，隨著食管鱗狀細(xì)胞癌T2期到T3期的進(jìn)展，惡性腫瘤細(xì)胞的快速增值及異常血流動(dòng)力學(xué)的改變可以顯著增加腫瘤細(xì)胞的耗氧量，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞乏氧。從而導(dǎo)致脫氧血紅蛋白含量變化所致的效應(yīng)不明顯，即脫氧血紅蛋白的含量在食管鱗狀細(xì)胞癌T2期與T3期的變化沒(méi)有意義。

本研究存在的局限性：首先，MRI掃描期間難免受到呼吸及心搏偽影干擾，而且數(shù)據(jù)測(cè)量所放置感興趣區(qū)域的位置、形狀和大小均有可能會(huì)影響結(jié)果；其次，本研究所采樣本量較??；再者，多回波GRE-T2*WI參數(shù)的設(shè)置也可能對(duì)測(cè)量結(jié)果造成影響。

綜上所述，本研究應(yīng)用MRI多回波GRE-T2*WI測(cè)得的正常食管壁與ESCC的T2*平均值之間存在差異，并發(fā)現(xiàn)T2*值可以作為輔助腫瘤術(shù)前T分期的一個(gè)量化指標(biāo)，并有助于為患者的治療方案做決策。