莊秋霞，張 洪

(1.四川省會(huì)理縣人民醫(yī)院眼科，四川 會(huì)理 615000；2.四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院眼科，四川 西昌 615000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病患者常見(jiàn)眼部并發(fā)癥，其基本病理改變?yōu)樘谴x紊亂造成視網(wǎng)膜周?chē)芙Y(jié)果和功能異常，同時(shí)伴隨纖維組織增生，可造成玻璃體出血或視網(wǎng)膜牽拉脫離，從而損害患者視力甚至造成失明[1]。研究[2]表明DR病情進(jìn)展與糖尿病病程、血糖波動(dòng)及血脂高低等因素有關(guān)，患者早期由于缺乏典型癥狀，容易導(dǎo)致漏診誤診和治療延誤，當(dāng)病情進(jìn)展為增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)后，視網(wǎng)膜功能損害已難以逆轉(zhuǎn)，故早期干預(yù)對(duì)患者預(yù)后極為重要。眼底檢查是現(xiàn)階段DR確診主要手段，其中眼底熒光血管造影(FFA)和光學(xué)相干斷層掃描(OCT)均為臨床常用檢查方法，有利于直接觀察微血管結(jié)構(gòu)或準(zhǔn)確測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度，為臨床診斷和治療提供詳細(xì)參考信息。本文研究FFA及OCT在DR檢查中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年8月至2019年8月兩家醫(yī)院糖尿病患者76例(152眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②屈光介質(zhì)清晰正常；③眼底鏡檢查懷疑視網(wǎng)膜病變；④患者及家屬知曉本研究并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴心腦血管疾??；②已接受眼底疾病相關(guān)檢查和治療；③合并眼底手術(shù)或外傷史；④伴精神疾病或認(rèn)知功能障礙；⑤無(wú)法耐受或配合完成相關(guān)檢查。男31例、女35例，年齡46～83歲[(61.98±13.74)歲]，糖尿病病程2～17年[(7.16±2.04)年]。我院同期健康體檢者30例(60眼)為對(duì)照組，男17例，女13例，年齡41～85歲[(63.15±14.29)歲]。

1.2 研究方法

1.2.1FFA檢查 患者入院后完善相關(guān)檢查并排除FFA禁忌證，采用0.25%復(fù)方托吡卡胺滴眼液(沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546，5 ml：25 mg)充分散瞳，至瞳孔直徑均≥6 mm后經(jīng)肘靜脈緩慢注射熒光素鈉(廣西梧州制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H45021477，3 ml：0.6 g)3～5 ml并觀察眼底熒光素變化，10 s后開(kāi)始對(duì)雙眼進(jìn)行連續(xù)交替拍攝40張全眼底圖像并導(dǎo)入相應(yīng)軟件進(jìn)行處理和分析，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析和診斷。

1.2.2OCT檢查 所有患者均給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，至直徑≥5 mm后采用深圳斯?fàn)栴D科技有限公司生產(chǎn)的OSE-2000掃描儀進(jìn)行檢查，患者取端坐位并按相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)固定頭和下頜位置，采用內(nèi)注視的方法控制OCT掃描圖像為以視盤(pán)中點(diǎn)為中心的同心圓環(huán)，分四個(gè)象限掃查視盤(pán)以及半徑3.4 mm以?xún)?nèi)的范圍，采用地形圖分析功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理并顯示視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度，以任意象限厚度低于正常范圍為陽(yáng)性，所有患者均由同2名經(jīng)驗(yàn)豐富的主管技師完成檢查和分析。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷和分期[4]，以此為“金標(biāo)準(zhǔn)”判斷FFA和OCT對(duì)DR診斷價(jià)值，比較PDR和非增生性DR(NPDR)患者RNFL以及兩種檢查方法對(duì)黃斑水腫評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；采用一致性Kappa值檢驗(yàn)分析FFA和OCT在DR早期診斷和黃斑水腫評(píng)估中的臨床價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFA檢查結(jié)果分析152眼經(jīng)臨床確診為DR者115眼，F(xiàn)FA檢查顯示DR陽(yáng)性109眼(71.71%)，用于DR診斷的靈敏度為83.64%，特異度為88.10%，準(zhǔn)確度為84.87%，一致性Kappa值為0.655。其中NPDR為80眼(73.39%)，病灶多位于鼻側(cè)象限距視盤(pán)中周位置，可見(jiàn)微血管瘤、出血點(diǎn)和無(wú)灌注區(qū)等眼底微循環(huán)異常改變；PDR為29眼(26.61%)，F(xiàn)FA圖像特征主要為造影晚期形狀不規(guī)則的團(tuán)片狀強(qiáng)熒；其它特征還包括熒光滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張及黃斑或視乳頭水腫等。見(jiàn)表1。

表1 FFA對(duì)DR診斷價(jià)值分析

2.2 FFA和OCT檢查結(jié)果分析OCT檢查顯示152眼中DR陽(yáng)性者123眼(80.92%)，主要表現(xiàn)為RNFL厚度較正常值明顯降低，最常見(jiàn)發(fā)病部位為鼻側(cè)1/4象限47眼(38.21%)，其余依次為上1/4象限38眼(30.89%)，下1/4象限25眼(20.33%)以及顳側(cè)1/4象限13眼(10.57%)；此外有71眼(46.71%)表現(xiàn)為2個(gè)及以上象限RNFL降低。FFA和OCT聯(lián)合診斷DR的靈敏度為97.39%，特異度為78.38%，準(zhǔn)確度為92.76%，一致性Kappa值為0.794。見(jiàn)表2。

表2 FFA和OCT對(duì)DR診斷價(jià)值分析

2.3 三組患者RNFL測(cè)量結(jié)果比較PDR組上側(cè)、下側(cè)及鼻側(cè)RNFL低于NPDR組和對(duì)照組，顳側(cè)和中心區(qū)RNFL低于對(duì)照組(P<0.05)，NPDR組上側(cè)、下側(cè)及鼻側(cè)RNFL低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者RNFL測(cè)量結(jié)果比較 (μm)

2.4 FFA和OCT對(duì)黃斑水腫的檢查結(jié)果分析FFA和OCT兩種檢查方法一致性Kappa值分別為0.685、0.690和0.829。見(jiàn)表4。

表4 FFA和OCT對(duì)黃斑水腫的檢查結(jié)果分析

3 討論

隨著人們生活水平改善和糖尿病患者數(shù)量持續(xù)增加，DR等并發(fā)癥發(fā)病率呈快速上升趨勢(shì)，現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)危害人類(lèi)視力健康的主要病變，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示目前我國(guó)DR患病率在糖尿病患者中為37%，且在病程>10年的患者中發(fā)病率達(dá)54%[5]。由于發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚且缺乏根治性治療方案，DR早期診斷和治療對(duì)減輕視功能損害和改善患者預(yù)后具有重要意義，通過(guò)血糖控制和激光治療等合理干預(yù)可有效延緩病情進(jìn)展并保留患者視力[6]。

FFA是現(xiàn)階段DR診斷常用手段，通過(guò)拍攝熒光素鈉進(jìn)入眼底血管后的分布形態(tài)來(lái)評(píng)估血管結(jié)構(gòu)和功能變化，可為探討DR發(fā)病機(jī)制和治療效果提供參考依據(jù)[7]。姜曉丹等[8]研究表明FFA檢查DR不僅具有對(duì)視網(wǎng)膜進(jìn)行立體顯像等眼底照相的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)還能動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜組織微循環(huán)狀況，且通過(guò)熒光素造影后可使病灶獲得強(qiáng)化顯示，有利于鑒別血管瘤和出血點(diǎn)并判斷病情嚴(yán)重程度。本研究152眼經(jīng)臨床確診為DR者115眼，其中FFA檢查顯示DR陽(yáng)性109眼(71.71%)，其中NPDR為80眼(73.39%)，PDR為29眼(26.61%)，病灶多位于鼻側(cè)象限距視盤(pán)中周位置，F(xiàn)FA圖像主要表現(xiàn)為微血管瘤、出血點(diǎn)及靜脈串珠等，同時(shí)可見(jiàn)局灶性毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)等微循環(huán)改變；部分患眼可出現(xiàn)造影晚期形狀不規(guī)則的團(tuán)片狀強(qiáng)熒光以及熒光滲漏、毛細(xì)血管擴(kuò)張等改變，可見(jiàn)FFA可較為直觀的反映視網(wǎng)膜各級(jí)血管病理生理情況以及眼底循環(huán)，對(duì)臨床診斷和治療具有重要作用。本研究分析FFA對(duì)DR診斷價(jià)值顯示靈敏度為83.64%，特異度為88.10%，準(zhǔn)確度為84.87%，一致性Kappa值為0.655，與周美蘭等[9]報(bào)道結(jié)果相近，此外有文獻(xiàn)[10]報(bào)道顯示FFA對(duì)不同程度DR鑒別也具有重要價(jià)值，但作為有創(chuàng)性檢查在臨床應(yīng)用常受到一定限制，尤其對(duì)腎病或免疫性疾病患者需要慎重應(yīng)用。

視網(wǎng)膜損害是DR主要病理改變，也是導(dǎo)致患者視功能損害的重要原因，主要因糖代謝障礙、氧化應(yīng)激及炎癥水腫等因素造成神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死，胞體和軸突崩解，且再生過(guò)程受到抑制造成，研究[11]表明OCT檢查可通過(guò)眼底微小結(jié)構(gòu)實(shí)時(shí)斷層圖像反映視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和功能變化，DR患者RNFL較正常水平明顯降低，可為臨床診斷，病情監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。本研究以RNFL低于正常為陽(yáng)性采用OCT進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示152眼中RNFL降低者123眼(80.92%)，最常見(jiàn)的發(fā)病部位為鼻側(cè)1/4象限，其余依次為上1/4象限，下1/4象限以及顳側(cè)1/4象限，且其中有71眼表現(xiàn)為2個(gè)及以上象限RNFL降低，占比46.71%，本研究顯示OCT與FFA聯(lián)合診斷DR的靈敏度為97.39%，特異度為78.38%，準(zhǔn)確度為92.76%，一致性Kappa值為0.794，雖然RNFL厚度降低在多種眼底病變中均較為常見(jiàn)，單獨(dú)用于DR診斷特異性較差，但用于輔助檢查可有效提升FFA診斷準(zhǔn)確率。另外本研究比較不同分期DR患者RNFL顯示PDR組上側(cè)、下側(cè)及中心區(qū)RNFL明顯低于NPDR組和對(duì)照組，鼻側(cè)和顳側(cè)RNFL明顯低于對(duì)照組，表明OCT可為進(jìn)一步評(píng)估DR病情嚴(yán)重程度提供參考依據(jù)。既往研究[12]認(rèn)為RNFL降低與糖代謝異常關(guān)系密切，部分糖尿病患者即使未發(fā)生特征性微血管病變，神經(jīng)節(jié)仍有可能受到損害而發(fā)生壞死。封東來(lái)等[13]研究認(rèn)為OCT在檢測(cè)DR病變發(fā)生和病情嚴(yán)重程度上較為敏感和準(zhǔn)確，且操作容易，安全無(wú)創(chuàng)，可為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)。李昕格等[14]采用OCT對(duì)臨床前期DR患者眼底進(jìn)行觀察顯示RNFL厚度已開(kāi)始變薄，推測(cè)該階段為DR向臨床期演變的“窗口期”，可作為臨床干預(yù)的有利時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示非DR組上側(cè)、下側(cè)及中心區(qū)RNFL明顯低于對(duì)照組，提示糖尿病患者視網(wǎng)膜損害出現(xiàn)時(shí)間相對(duì)較早，而OCT檢查有利于DR早期發(fā)現(xiàn)和和及時(shí)干預(yù)，但關(guān)于臨床應(yīng)用的相關(guān)細(xì)節(jié)還有待進(jìn)一步研究和探討。

黃斑水腫是因血-視網(wǎng)膜屏障破壞所致，可對(duì)患者視力造成嚴(yán)重?fù)p害且臨床表現(xiàn)較為隱匿，既往研究認(rèn)為FFA通過(guò)觀察熒光素滲出位置和程度可進(jìn)行有效診斷，但無(wú)法對(duì)視網(wǎng)膜增厚程度進(jìn)行定量分析，且常存在滲漏位置與水腫部位不一致的情況，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用存在較多局限性[15]。COT可對(duì)眼內(nèi)微小結(jié)果進(jìn)行斷層顯像和測(cè)量，重復(fù)性良好且安全無(wú)創(chuàng)，是診斷黃斑水腫和評(píng)估治療效果的理想方法，王佩君等[16]報(bào)道顯示FFA和OCT聯(lián)合應(yīng)用有利于糖尿病性黃斑水腫診斷。本研究中FFA和OCT檢查對(duì)局灶性黃斑水腫、彌漫性黃斑水腫和黃斑缺血的一致性Kappa值分別為0.685、0.636和0.830，表明兩種方法均具有較高準(zhǔn)確性，F(xiàn)FA對(duì)局灶性黃斑水腫檢出率高于OCT，說(shuō)明其對(duì)血管滲漏敏感性相對(duì)更高，另外FFA動(dòng)態(tài)觀察視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀況對(duì)明確黃斑水腫原因和累及范圍具有良好參考價(jià)值，而OCT安全無(wú)創(chuàng)和定量分析的優(yōu)勢(shì)使其具有廣闊應(yīng)用前景，兩種方法聯(lián)合應(yīng)用有利于全面了解DR相關(guān)信息，從而為臨床治療提供參考依據(jù)。

綜上所述，F(xiàn)FA和OCT均是DR檢查有效方法，其中FFA可直接觀察眼底血管結(jié)構(gòu)和功能改變，而OCT可準(zhǔn)確反映RNFL變化情況，兩者聯(lián)合應(yīng)用有利于提升診斷準(zhǔn)確率，明確病變嚴(yán)重程度和分析黃斑水腫情況。