石姝楊

(四川省骨科醫(yī)院急診科，四川 成都 610041)

自然災(zāi)害，高空作業(yè)，自殺跳樓是造成高墜傷的主要原因。高墜傷是一種特定機(jī)制的閉合性損失，其損傷類型、傷情程度與墜落高度、著地姿勢、地面性質(zhì)、墜落、原因、傷者年齡及身體重量等有關(guān)[1，2]。其救治的難度大，已經(jīng)成為我國人群致死重要原因，由此造成的傷致殘也已成為殘疾的主要原因之一[3]。在高墜傷的救治中，傷情評估快速分診是關(guān)鍵。研究報道，高墜傷的黃金救治時限為傷后1小時，在此時段內(nèi)對患者做出準(zhǔn)確的評估并采取積極有效救治措施，可提高救治率，降低死亡風(fēng)險[4]。修正創(chuàng)傷評分是通過呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)3方面對患者進(jìn)行傷情評估，其中的循環(huán)狀態(tài)用收縮壓的大小作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，該方法運(yùn)用較為廣泛。但有研究者提出單純使用收縮壓評估循環(huán)情況，對于軀干傷患者存在循環(huán)評估不足的缺點(diǎn)[5]。休克指數(shù)(shock index，SI)為心率和收縮壓的比值，在高墜傷傷情評估時易于獲得。Cannon 等研究認(rèn)為SI在評估急診或危重癥患者的全身循環(huán)方面，其敏感性及特異性高于單獨(dú)使用脈搏和收縮壓[6]。本研究對我院急診科2013年4月至2018年4月收治的83例高墜傷患者，采用分組對比的方法，探討以SI為參數(shù)的RTS在高墜傷中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年4月20日至2018年4月26日我院急診收治的高墜傷患者83例，男60例，女23例，年齡15～60歲[(33.16±4.17)歲]，病程0.5～24 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組42例和對照組41例，兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 病情判斷方法修正創(chuàng)傷評分(RTS)包括呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)3項生理指標(biāo)，應(yīng)用數(shù)字分級方法來評價傷員的病情[5]，其中意識狀態(tài)用格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)來評分，呼吸狀態(tài)用呼吸頻率(RR)來評分，循環(huán)狀態(tài)用收縮壓作為參數(shù)進(jìn)行評分，均是分為0～4分五個等級。休克指數(shù)的修正創(chuàng)傷評分(SI-RTS)同樣是根據(jù)呼吸、循環(huán)、意識狀態(tài)來評估病情，其中的循環(huán)情況則是以SI作為參數(shù)進(jìn)行評估，同樣分為0～4分五個等級[7]。 兩組評分方法，分?jǐn)?shù)越高，傷情越輕；評分越低，傷情越重。

1.3 分診方法當(dāng)高墜傷患者進(jìn)入急診分診區(qū)后，分診護(hù)士在傳統(tǒng)生命體征、格拉斯評分模塊的基礎(chǔ)上，增加RTS模塊內(nèi)容。研究組按照SI-RTS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診，對照組按照RTS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情評估。兩組患者參照RTS傷情分級標(biāo)準(zhǔn)分為 4 級，Ⅰ 級(危重傷組)：評分 ≤ 6 分；Ⅱ 級(重度傷組)：評分為 7～8 分 ；Ⅲ 級(中度傷組)：評分為 9～11 分 ；Ⅳ 級(輕度傷組)：評分為12 分。兩組患者評分≥9分的，將這類患者分流至普通診療區(qū)，根據(jù)患者具體傷情行急診影像學(xué)及專科查體，根據(jù)檢查結(jié)果，收治相應(yīng)的?？谱≡哼M(jìn)一步治療，普通診療區(qū)內(nèi)的高墜傷患者每間隔2 h做一次評分，觀察病情變化。評分 ≤6分的這類患者為病情危重癥患，需要積極采取搶救措施，由分診護(hù)士直接護(hù)送至搶救區(qū)給予心電監(jiān)測、吸氧、抗休克、心肺復(fù)蘇、輸血、補(bǔ)液支持等搶救措施。進(jìn)入搶救區(qū)的患者每間隔0.5 h做一次TS，連續(xù)3次評分≥9分的由護(hù)士護(hù)送檢查，轉(zhuǎn)入住院?？撇^(qū)進(jìn)一步治療；有急診手術(shù)指針的通知相應(yīng)科室會診后由護(hù)士護(hù)送至手術(shù)室，TS仍<9分的則轉(zhuǎn)入ICU病區(qū)進(jìn)行高級生命支持治療。6分<評分<9分的患者為重癥患者，立即給與心電監(jiān)護(hù)檢測生命體征變化，建立靜脈通道補(bǔ)液，吸氧，盡快安排就診完善相應(yīng)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，收治專科入院進(jìn)一步治療。

1.4 觀察指標(biāo)記錄兩組患者的分診時間(患者到達(dá)急診科開始接受分診護(hù)士相關(guān)檢查到做出評分的時間)、短期病死率、有效救治率、分診錯誤率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以 百分?jǐn)?shù)表示，采用校正χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組42例，按照SI-RTS標(biāo)準(zhǔn)分診為I級患者6例，II級14例，III級18例，IV級4例，對照組41例，按照RTS標(biāo)準(zhǔn)分診為I級患者5例，II級8例，III級22例，IV級6例。兩組在分診時間和短期死亡率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組總有效救治率(95.24%)高于對照組(85.36%)，分診誤診率(4.76%)明顯低于對照組(14.63%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表 2。

表2 兩組急診分診效果比較

3 討論

在分診時間方面，SI-RTS將RTS中循環(huán)評估標(biāo)準(zhǔn)由單純的收縮壓調(diào)整為休克指數(shù)，在具體實(shí)施中需要一步簡單的數(shù)學(xué)換算，但未影響實(shí)際分診時間。在短期死亡率方面，研究組無1例短期死亡病例，對照組1例患者在急診搶救室治療無效死亡。在誤診方面，研究組出現(xiàn)2例誤分病例，對照組中有6例患者出現(xiàn)誤分，也主要集中在重度和中度傷患者中，除了與評分的細(xì)則有一定關(guān)系外，還與高墜傷病人病情較重，變化快有關(guān)。重傷組分值跨度較小，1分的判斷失誤就可能導(dǎo)致傷情分級的錯誤，從而導(dǎo)致治療的不及時。在有效救治率方面，研究組的有效救治率明顯更高，間接反映出SI-RTS的評分準(zhǔn)確性更高。我們通常根據(jù)評分情況進(jìn)行創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的分級，評分準(zhǔn)確性越高，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度劃分就越精準(zhǔn)，最終由傷情決定的救治方案就越及時、有效。

失血休克是高墜傷病員早期死亡最主要的原因[6]，Schultz等[8]認(rèn)為危重的高墜傷傷員如果在數(shù)小時內(nèi)不能得到有效的醫(yī)療關(guān)注，死亡率將會顯著增加。目前國際常用的RTS方法較為簡易、快速、并有一定的準(zhǔn)確度，但其用于評估軀干傷嚴(yán)重程度時存在不夠及時的問題[9]。SI為心率和收縮壓的比值，在高墜傷傷情評估時易于獲得。在急診高墜傷和危重癥患者的病情判斷方面，其敏感性和特異性較之單獨(dú)使用脈搏和收縮壓評估的方式明顯增高[4]。對照組的6例誤分病例，其主要集中在重度和中度傷組，誤分原因是評分偏高，低估了病情的嚴(yán)重程度。其中4例患者均為高墜傷后腹腔臟器的遲發(fā)性損傷失血休克，由于早期無明顯的休克表現(xiàn)，未分診至危重組，1例出現(xiàn)死亡，其余3例后期及時篩查重新評分分級后轉(zhuǎn)至上級綜合醫(yī)院治療。

RTS的格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)和呼吸頻率(RR)兩個變量對失血休克的判斷稍顯滯后[7]，特別是在休克代償早期中收縮壓無明顯變化時，RTS相關(guān)參數(shù)無明顯的量性改變，而導(dǎo)致評分的失誤。但是，將收縮壓和呼吸頻率兩者有機(jī)結(jié)合轉(zhuǎn)化為SI后其對全身血容量和休克程度的反映會更加準(zhǔn)確。綜上，SI作為評分參數(shù)替代收縮壓作為RTS全身循環(huán)和失血休克的評估變量，既保留了RTS 簡易、快速的特點(diǎn)，又提高了急診對高墜傷患者病情評估準(zhǔn)確性，為患者爭取到更多救治時間，大大提高了整體有效救治率。