馮 林，孫昌瑞

(1.四川省婦幼保健醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610091；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，四川 成都 610072)

過(guò)敏性紫癜(HSP)是累及全身的血管性疾病，以兒童多為常見(jiàn)，是多種原因?qū)е碌男⊙苎仔圆∽僛1，2]，心臟的小血管同樣因?yàn)槊庖咝苑磻?yīng)產(chǎn)生炎性改變，通透性增加，心肌細(xì)胞缺血水腫，使得心肌受損[3，4]。缺血修飾白蛋白(IMA)、高敏肌鈣蛋白I(hs-cTnI)和肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的心肌損傷標(biāo)志物，但很少用于診斷早期HSP患兒心肌受損，本研究檢測(cè)了50例體檢正常兒童和137例HPS患兒血清中IMA、hs-cTnI 和CK-MB的表達(dá)，探討對(duì)HSP患兒心肌損傷的早期臨床診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年1月至2019年12月四川省人民醫(yī)院137例HSP住院患兒，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用兒科學(xué)》(第7版)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，無(wú)既往心臟病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除風(fēng)濕性、病毒性和先天性等心臟病，未服用任何心臟毒性藥物(洋地黃，抗心律失常等藥物)。其中男66例，女71例，年齡6～14歲[(10.45±4.09)歲]。按照有無(wú)心肌損傷將HSP患兒分為心肌損傷組48例和無(wú)心肌損傷組89例。同期50例體檢正常兒童(對(duì)照組)，男女各25例，年齡7～16歲[(10.67±4.23)歲]。

1.2 方法①標(biāo)本采集：HSP患兒在入院后24小時(shí)內(nèi)抽取早晨空腹靜脈血4 ml，及時(shí)送檢驗(yàn)科檢測(cè)血清中hs-cTnI、IMA和CK-MB。②hs-cTnI、IMA和CKMB測(cè)定：免疫電化學(xué)發(fā)光法在雅培化學(xué)發(fā)光儀(i2000 SR)測(cè)定hs-cTnI質(zhì)量，分別采用白蛋白鈷結(jié)合間接實(shí)驗(yàn)法和免疫抑制法在雅培5800測(cè)定IMA含量和CKMB活性。試劑盒均由雅培公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用單因素方法分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組hs-cTnI、IMA和CKMB水平比較心肌損傷組IMA、hs-cTnI和CK-MB水平高于其他兩組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 三組hs-cTnI、IMA和CKMB水平比較

2.2 三組hs-cTnI、IMA和CKMB陽(yáng)性率比較心肌損傷組IMA、hs-cTnI和CK-MB的活性表達(dá)陽(yáng)性率高于其他兩組 (P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 三組hs-cTnI、IMA和CKMB陽(yáng)性率比較 [n(%)]

2.3 hs-cTnI、IMA和CKMB對(duì)HSP心肌損傷的診斷價(jià)值IMA對(duì)心肌損傷診斷靈敏度最高，hs-cTnI特異度最強(qiáng)，IMA、hs-cTnI和CKMB聯(lián)合檢測(cè)，可提高對(duì)早期心肌損傷的陽(yáng)性檢出率和陰性預(yù)測(cè)值(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 hs-cTnI、IMA和CKMB對(duì)HSP心肌損傷的診斷價(jià)值

3 討論

HSP是患兒中最為常見(jiàn)的一種與免疫和炎性反應(yīng)密切相關(guān)的出血性疾病，又稱(chēng)自限性急性出血癥，目前病因尚不完全清楚，可能為各種致敏因子-藥物、感染、異種蛋白或疫苗等導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎，免疫復(fù)合物通過(guò)血液可導(dǎo)致局部炎癥、水腫和壞死，累及關(guān)節(jié)、腎臟、皮膚和消化道等臟器，同時(shí)也可能產(chǎn)生心臟小血管炎性改變，心肌缺血壞死，同時(shí)，機(jī)體因變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生的細(xì)胞因子，使得細(xì)胞毒性T細(xì)胞選擇性黏附、浸潤(rùn)和攻擊受損心肌組織，加重心肌損傷，另一方面，HSP患兒若存在腎損傷，產(chǎn)生了水鈉儲(chǔ)留和電解質(zhì)紊亂，加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌損傷[6，7]。

IMA可敏感地反映心肌發(fā)生可逆性損傷時(shí)缺血狀況，是第一個(gè)被美國(guó)FDA批準(zhǔn)認(rèn)可的心肌缺血標(biāo)志物，IMA在心肌出現(xiàn)可逆性損傷之前即很快升高(5～10分鐘)，4～6 h達(dá)峰值，12～24 h可恢復(fù)正常，若出現(xiàn)持續(xù)性心肌缺血，IMA會(huì)維持高水平狀態(tài)，有助于判斷療效和預(yù)后的評(píng)估[8，9]，目前尚無(wú) IMA 在HSP患兒合并心肌損傷的報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)，IMA對(duì)HSP心肌損傷診斷的靈敏度在三種心肌損傷標(biāo)志物中最高。

肌鈣蛋白是心肌損傷特異性標(biāo)志物，炎性反應(yīng)造成心肌細(xì)胞缺血缺氧，釋放肌鈣蛋白入血，研究表明cTnI在心肌受損3～6 h即可增高，8～28 h出現(xiàn)峰值，可維持高活性表達(dá)3～7天，有的甚至達(dá)14天，是心血管意外的危險(xiǎn)因子，隨著方法學(xué)的改進(jìn)，hs-cTnI的靈敏度比肌鈣蛋白更高，檢測(cè)下限更低[10，11]。

CKMB活性的測(cè)定普遍應(yīng)用于臨床，因其方法學(xué)的限制和CKMB在其他疾病如腫瘤、血液病、骨骼肌損傷、病毒性腦炎等時(shí)均會(huì)升高，特異性較低，另一方面，CK-MB在心肌損傷4～8小時(shí)才開(kāi)始升高，持續(xù)時(shí)間短(48～72小時(shí))，診斷靈敏度受到限制[12]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，hs-cTnI對(duì)診斷HSP早期心肌損傷的特異性高于IMA和CK-MB，但靈敏度低于IMA，CK-MB的靈敏度和特異性均低于IMA和hs-cTnI。

本研究報(bào)道了HSP患兒心肌損傷時(shí)hs-cTnI、IMA和CK-MB等三種心肌損傷標(biāo)志物的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，hs-cTnI、IMA和CK-MB在HSP患兒心肌損傷組的表達(dá)水平和陽(yáng)性率最高，通過(guò)對(duì)hs-cTnI、IMA和CK-MB對(duì)心肌損傷診斷價(jià)值的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)IMA的診斷靈敏度最高，超敏肌鈣蛋白的診斷特異性最強(qiáng)，若同時(shí)檢測(cè)IMA、hs-cTnI 和CK-MB，可顯著提高對(duì)HSP患兒早期心肌損傷的診斷陽(yáng)性率。

因此，本研究認(rèn)為傳統(tǒng)心肌標(biāo)志物對(duì)早期診斷HSP心肌損傷的價(jià)值十分有限，需結(jié)合特異性強(qiáng)(hs-cTnI)和靈敏度性高(IMA)的指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)，對(duì)確診HSP患兒盡早檢查心肌標(biāo)志物，早期及時(shí)治療，使得HSP患兒可逆性心肌損傷得以恢復(fù)，改善預(yù)后。