趙發(fā)云，唐維才，蘇萬富

(四川省涼山彝族自治州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科，四川 西昌 615000)

創(chuàng)傷性股骨頸骨折為骨科常見創(chuàng)傷性疾病，其發(fā)病與骨質(zhì)疏松、髖周圍肌群退變等因素也相關(guān)，好發(fā)于老年人群，患者常伴股骨頭缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥，疼痛劇烈[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為創(chuàng)傷性股骨頸骨折的主要治療手段，能避免患者長時間臥床，二次手術(shù)發(fā)生率低，療效顯著[2]。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)需20～30 cm切口，術(shù)中暴露面積大、出血量大，術(shù)后恢復(fù)慢，隨著微創(chuàng)理念的深入人心及微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也在臨床普及[3]。目前，前外側(cè)與后外側(cè)入路均為小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用入路方式，前外側(cè)入路能更好顯露髖臼，后外側(cè)入路則能更好處理股骨，兩種入路均有其各自優(yōu)勢[4]。本研究就兩種入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對創(chuàng)傷性股骨頸骨折的療效進(jìn)行分析，為臨床治療提供指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年6月我院84例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)外傷史及影像學(xué)檢查確診為初次、新鮮股骨頸骨折；②股骨頸骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ型；③體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤30 kg/m2；④髖關(guān)節(jié)解剖無明顯異常且初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙、全身急性感染、免疫系統(tǒng)疾??；②痛覺過敏、溝通障礙；③伴肝、腎等重要器官功能不全；④既往精神神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤既往肢體運(yùn)動功能障礙。其中經(jīng)前外側(cè)入路小切口手術(shù)者45例(前外側(cè)組)，經(jīng)后外側(cè)入路小切口手術(shù)者39例(后外側(cè)組)。前外側(cè)組男28例，女17例；年齡55～75歲[(66.92±6.96)歲]；BMI 18.1～28.3 kg/m2[(24.59±3.02)kg/m2]；受傷至就診時間2～34 h[(19.82±6.11)h]；Garden分型Ⅲ型30例，Ⅳ型15例；致傷原因?yàn)楦邏?1例，碰撞10例，交通事故24例；合并冠心病4例，高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥3例。后外側(cè)組男26例，女13例；年齡54～73歲[(66.31±6.54)歲]；BMI 18.1～27.8 kg/m2[(24.29±2.99)kg/m2]；受傷至就診時間2～32 h[(18.93±6.04)h]；Garden分型Ⅲ型28例，Ⅳ型11例；致傷原因?yàn)楦邏?例，碰撞9例，交通事故22例；合并冠心病2例，高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥2例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法前外側(cè)組采用前外側(cè)入路小切口手術(shù)，取健側(cè)臥位，采用連續(xù)硬膜外+靜脈全麻，利用支架將骨盆固定于手術(shù)床，使身體縱軸與手術(shù)床呈90°，對突起的骨性部位使用軟墊墊壓、保護(hù)；以大粗隆尖部為中心，將切口逐步向臀中肌方向及股骨軸線延伸，切開、分離闊筋膜張??；經(jīng)闊筋膜張肌及臀中肌間隙進(jìn)入，暴露股外側(cè)肌、臀中肌，在大轉(zhuǎn)子近端前方拉開臀中肌肌腱，并顯露關(guān)節(jié)囊，外旋髖關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)囊緊張，分離關(guān)節(jié)囊前緣，以方便顯露股骨頸；沿髖臼前緣切開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頭、髖臼上緣、股骨頸，修整股骨頸截骨殘端，放置合適的髖臼、股骨假體，完成關(guān)節(jié)假體置換，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，術(shù)區(qū)放置1根引流管，關(guān)閉切口。

后外側(cè)組采用后外側(cè)入路小切口手術(shù)，以髂骨后外部外側(cè)緣與骶棘肌交會點(diǎn)作為骨盆高點(diǎn)，將該點(diǎn)后方2 cm處記為第二點(diǎn)，該點(diǎn)指向大粗隆頂點(diǎn)的中心方向畫直線，并標(biāo)記大粗隆最近點(diǎn)，作一斜切口；分離、切開筋膜，分離臀大肌，沿臀大肌肌纖維方向切開臀大肌，顯露梨狀肌窩及外旋肌群，結(jié)扎旋股內(nèi)動脈分支，切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊，行髖臼及股骨端處理，選擇合適的髖臼、股骨假體，完成關(guān)節(jié)假體置換，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，術(shù)區(qū)放置1根引流管，關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③術(shù)前及術(shù)后1、12周疼痛程度：采用目測類比評分法(VAS)[5]評估，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。④術(shù)前及術(shù)后1、12周骨代謝指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫分析法(試劑盒由北京北方生物技術(shù)研究所生產(chǎn))檢測血清I型前膠原氨基前肽(PINP)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PICP)、β膠原降解產(chǎn)物(β-CTx)水平。⑤術(shù)前及術(shù)后6、12、24周髖關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評分(HHS)[6]評估，量表總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較前外側(cè)組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間均低于后外側(cè)組，手術(shù)時間高于后外側(cè)組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較兩組手術(shù)前后VAS評分比較，術(shù)前>術(shù)后1周>術(shù)后12周，且術(shù)后1周時，前外側(cè)組VAS評分低于后外側(cè)組(P<0.05)；兩組術(shù)后12周時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 (分)

2.4 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)兩組手術(shù)前后血清PINP、PICP比較，均為術(shù)前<術(shù)后12周<術(shù)后1周，且術(shù)后1周時，前外側(cè)組血清PINP、PICP高于后外側(cè)組(P<0.05)；兩組手術(shù)前后血清β-CTx比較，術(shù)前>術(shù)后12周>術(shù)后1周，且術(shù)后1周時，前外側(cè)組血清β-CTx低于后外側(cè)組(P<0.05)；術(shù)后12周時，兩組血清PINP、PICP、β-CTx比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清PINP、PICP、β-CTx比較

2.5 兩組手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)功能比較兩組手術(shù)前后HHS評分比較，術(shù)前<術(shù)后6周<12周<24周，且術(shù)后6周時，前外側(cè)組HHS評分高于后外側(cè)組(P<0.05)；術(shù)后12、24周時，兩組HHS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后HHS評分比較 (分)

3 討論

小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年臨床關(guān)注的重點(diǎn)，手術(shù)切口長度一般在10 cm以內(nèi)，術(shù)中操作損傷的肌群少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，術(shù)后恢復(fù)較快，也使股骨頸骨折患者預(yù)后得到改善[7]。而髖關(guān)節(jié)作為多軸性關(guān)節(jié)，可完成旋轉(zhuǎn)、外展等運(yùn)動，但股骨頭深嵌于髖臼內(nèi)，髖臼周邊還有關(guān)節(jié)軟骨包繞，因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中牽涉肌肉及組織復(fù)雜，也使手術(shù)入路的選擇存在爭議[8]。髖關(guān)節(jié)位置較為表淺，前外側(cè)入路所經(jīng)肌肉組織較少，在分離臀中肌后，即可顯露髖臼，在暴露髖臼中具有一定優(yōu)勢[9]。后外側(cè)入路在處理髖臼時較為困難，但只需在股骨頸下方置入抬升拉鉤即可臺離股骨端，對股骨端的處理較前外側(cè)方便[10]。兩種入路各具優(yōu)缺點(diǎn)。何種入路安全性更高、術(shù)后恢復(fù)更快，也是本研究的重點(diǎn)內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，前外側(cè)組切口長度、術(shù)中出血量均低于后外側(cè)組。考慮該結(jié)果與髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較淺表，前外側(cè)入路可在較小切口的條件下顯露髖臼[11]；后外側(cè)入路以大粗隆尖部后2 cm為中心完成臀大肌分離，而臀大肌血供豐富，分離時出血量較大，使該入路術(shù)中出血量較大有關(guān)[12]。但前外側(cè)組手術(shù)時間高于后外側(cè)組。分析其原因可能與前外側(cè)入路在小切口內(nèi)完成股骨端處理，對手術(shù)技巧要求較高，耗時較長有關(guān)[13]。然而，本研究對兩組術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)前外側(cè)組術(shù)后引流量及住院時間均低于后外側(cè)組。提示，前外側(cè)入路手術(shù)損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

另外，疼痛也是影響關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)的重要因素之一，疼痛嚴(yán)重者不僅炎性及應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈，延緩切口愈合，強(qiáng)烈的疼痛也限制患者術(shù)后功能訓(xùn)練，造成髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)減慢[14]。本研究中，兩組疼痛(VAS評分)均隨術(shù)后時間的延長而降低，術(shù)后早期(術(shù)后1周)前外側(cè)組疼痛較后外側(cè)組輕，但術(shù)后12周時，兩組疼痛程度相當(dāng)。提示，前外側(cè)入路可減輕術(shù)后早期疼痛，但后期2種入路恢復(fù)情況相當(dāng)。推測該結(jié)果由以下因素引起：后外側(cè)入路手術(shù)切口及術(shù)中出血量較大，軟組織損傷較多，使術(shù)后早期疼痛較嚴(yán)重，兩種入路小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)均具有較好療效，術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)情況均良好，而在術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛程度相當(dāng)。

此外，兩組骨代謝情況顯示，兩組手術(shù)前后血清PINP、PICP比較，均為術(shù)前<術(shù)后12周<術(shù)后1周，血清β-CTx比較，術(shù)前>術(shù)后12周>術(shù)后1周，且術(shù)后1周時，前外側(cè)組血清PINP、PICP高于后外側(cè)組，血清β-CTx低于后外側(cè)組。其中，PINP、PICP與成骨活動情況有關(guān)，能反映骨形成代謝狀況；β-CTx則能反映破骨細(xì)胞活性及骨吸收速率。則上述結(jié)果也提示，前外側(cè)入路術(shù)后早期骨代謝情況優(yōu)于后外側(cè)入路，而在術(shù)后晚期2種入路術(shù)式骨代謝情況相當(dāng)。究其原因可能與前外側(cè)入路術(shù)后早期疼痛較輕、早期恢復(fù)快，患者可盡快活動，避免長期臥床引起的骨愈合延遲，而在術(shù)后早期改善患者骨代謝有關(guān)。不僅如此，兩組HHS評分均隨術(shù)后時間的延長而升高，術(shù)后6周時，前外側(cè)組HHS評分高于后外側(cè)組；術(shù)后12、24周時，兩組HHS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明前外側(cè)入路術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況優(yōu)于后外側(cè)入路，但12周后與后外側(cè)入路相當(dāng)。也進(jìn)一步證實(shí)，前外側(cè)入路術(shù)后早期恢復(fù)情況優(yōu)于后外側(cè)入路。

綜上所述，前外側(cè)入路在術(shù)后早期恢復(fù)方面優(yōu)于后外側(cè)入路，但兩種入路對創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能均有良好改善效果，遠(yuǎn)期隨訪情況均較好。