蘇玉梅

(四川省廣元市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川 廣元 628000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)屬于慢性呼吸道疾病，主要特征為不完全可逆氣流受限，一般呈進(jìn)行性發(fā)展，可對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。有調(diào)查表明，>40歲者COPD臨床發(fā)病率為8.2%左右，且呈現(xiàn)出逐年升高發(fā)展趨勢[1]。當(dāng)前，醫(yī)學(xué)界尚未明確COPD具體發(fā)病原因及機(jī)制，但相關(guān)報道[2]指出，COPD是一種全身性疾病，既會嚴(yán)重?fù)p傷患者肺部，同時又能使其記憶力、注意力、計(jì)算能力以及定向力等認(rèn)知產(chǎn)生變化。本文探討COPD住院患者認(rèn)知功能特點(diǎn)，并進(jìn)行危險因素分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2018年1～12月收治的86例COPD住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版》[3]中有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病情穩(wěn)定超過12周；③沒有明確感染史；④具有清楚意識，可正常溝通；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并老年性癡呆或者精神類疾病；②有導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷其他疾病或者病史，比如腦外傷、帕金森病、腦腫瘤或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等；③伴隨嚴(yán)重心血管疾病；④存在腦血管病史或者甲狀腺功能異常史。最低樣本量估算：采取分層多級抽樣法，按照均數(shù)抽樣公式：N=[Uασ/δ]2，其中檢驗(yàn)水準(zhǔn)α對應(yīng)的U值為Uα，σ是總體標(biāo)準(zhǔn)差，δ是容許誤差，通過預(yù)實(shí)驗(yàn)獲得標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.04，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05及σ=0.1，得到樣本量為86。其中男46例，女40例，年齡45～76歲[(61.32±6.85)歲]。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查方法 進(jìn)行文獻(xiàn)查閱之后自擬患者臨床資料調(diào)查量表，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)、受教育程度、婚姻狀況、病程、家庭人均收入、疾病了解程度、呼吸困難分級、COPD嚴(yán)重程度、血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。依據(jù)世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)，吸煙指數(shù)≥400年支為重度吸煙[4]。呼吸困難分級與COPD嚴(yán)重程度判斷參照2019版COPD全球倡議中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。PaO2與PaCO2分界按照正常范圍中位數(shù)值，PaO2正常范圍80～100 mmHg，PaCO2正常范圍45～55 mmHg，分界值分別為90 mmHg、50 mmHg[6]。并以焦慮自評量表(SAS)以及抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行焦慮與抑郁調(diào)查，兩個量表均分別涉及20個條目，評分標(biāo)準(zhǔn)：≤50分為正常；>50分為有焦慮(抑郁)情緒，且評分越高，焦慮(抑郁)越嚴(yán)重。以蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)評估患者認(rèn)知功能，涉及視空間執(zhí)行、定向力、命名、注意、延遲極易、注意、語言以及抽象等認(rèn)知狀態(tài)，量表總分30分，若患者受教育年限未超過12年，則需于評分結(jié)果基礎(chǔ)上+1分，從而修正文化程度導(dǎo)致的偏倚，評分標(biāo)準(zhǔn)：≥26分為認(rèn)知功能正常；<26分為認(rèn)知受損，評分越低受損越嚴(yán)重。由專人通過Epidata3.1軟件建立研究數(shù)據(jù)庫。

1.2.2輔助檢查方法 于未吸氧情況下，抽取患者橈動脈血3 ml，利用血?dú)夥治鰞x(型號：羅氏Cobasb123)完成血?dú)夥治?，包括PaO2、PaCO2等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料兩兩比較采取t檢驗(yàn)，多項(xiàng)比較采取F檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic回歸分析法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD住院患者認(rèn)知功能86例患者中，52例(60.47%)認(rèn)知受損，MOCA評分(21.28±3.15)分；34例(39.53%)認(rèn)知功能正常，MOCA評分(28.12±1.05)分。

2.2 不同特征患者M(jìn)OCA評分比較不同性別、BMI、婚姻狀況患者M(jìn)OCA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡≥65歲、吸煙指數(shù)≥600、小學(xué)與初中、病程≥11年、家庭人均收入≤2000元/月、不了解疾病、呼吸困難4級、COPD III～I(xiàn)V級、PaO2<60 mmHg、PaCO2≥50 mmHg、SAS評分>50分、SDS評分>50分患者M(jìn)OCA評分明顯低于<65歲、吸煙指數(shù)<600、高中及以上、病程≤10年、家庭人均收入>2000元/月、對疾病有一定了解、呼吸困難0～3級、COPD I～I(xiàn)I級、PaO2≥60 mmHg、PaCO2<50 mmHg、SAS評分≤50分、SDS評分≤50分患者(P<0.05)。見表1。

表1 不同特征患者M(jìn)OCA評分比較

2.3 COPD住院患者認(rèn)知功能損傷的影響因素分析年齡≥65歲、受教育程度小學(xué)及初中、呼吸困難4級、COPD III～I(xiàn)V級、PaO2<60 mmHg、SDS評分>50分為COPD住院患者認(rèn)知功能損傷獨(dú)立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 COPD住院患者認(rèn)知功能損傷的影響因素分析

3 討論

相關(guān)研究[7]表明，COPD患者認(rèn)知損傷出現(xiàn)概率高達(dá)52.7%。本組研究顯示，86例患者中，52例(60.47%)存在認(rèn)知受損，較上述研究結(jié)果高，可能和本研究所采取認(rèn)知功能量表較為單一、樣本較少以及缺乏臨床診斷有關(guān)?，F(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)界對于COPD患者認(rèn)知損害臨床發(fā)生率方面尚無統(tǒng)一意見，通過本次研究數(shù)據(jù)僅可略反映COPD住院患者認(rèn)知損傷情況。本研究中，不同年齡、吸煙指數(shù)、受教育程度、病程、家庭人均收入、疾病了解程度、呼吸困難分級、COPD嚴(yán)重程度、PaO2、PaCO2、SAS評分及SDS評分患者M(jìn)OCA評分比較有顯著差異，表明年齡、吸煙指數(shù)、受教育程度、病程、家庭人均收入、疾病了解程度、呼吸困難分級、COPD嚴(yán)重程度、PaO2、PaCO2、焦慮與抑郁情緒均為COPD住院患者認(rèn)知損傷影響因素。本次研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲屬于COPD住院患者認(rèn)知損傷獨(dú)立危險因素?？赡芤?yàn)橄噍^于中年患者，高齡患者心、肺、腦等部位功能均產(chǎn)生一定程度降低現(xiàn)象，機(jī)體處于慢性缺氧時間比較長，大腦耐受性相對較差，疾病造成的損害更重。因而臨床應(yīng)該注重老年COPD住院患者認(rèn)知功能方面的評價，及時發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能異常情況，并對輕度認(rèn)知功能障礙予以早期診治。相關(guān)研究[8，9]指出，受教育水平越高，COPD患者認(rèn)知損害發(fā)生率隨之降低，受教育水平可在一定程度上影響患者對詞匯表達(dá)、記憶以及視空間結(jié)構(gòu)等。本研究顯示，受教育程度小學(xué)及初中為COPD住院患者認(rèn)知功能損傷獨(dú)立危險因素，與上述研究觀點(diǎn)一致。提示相關(guān)醫(yī)護(hù)人員需要對文化程度低的COPD住院患者加強(qiáng)自身疾病知識宣教，增強(qiáng)其自我管理能力。臨床可通過宣傳欄、視頻宣教及集中講座等方式進(jìn)行COPD知識教育，特別是對于文化程度低的患者，應(yīng)耐心解答其疑慮。以往研究[10，11]表明，相較于輕中度COPD患者，重度、極重度COPD患者肺功能和其認(rèn)知功能之間關(guān)聯(lián)性可能更強(qiáng)，因而認(rèn)知功能障礙情況更嚴(yán)重。本研究顯示，COPD嚴(yán)重程度為患者認(rèn)知損傷獨(dú)立危險因素。臨床可以對重度以及極重度COPD患者予以神經(jīng)心理學(xué)測試，以便對其認(rèn)知功能障礙做到早期診治。本研究顯示，呼吸困難4級、PaO2<60 mmHg屬于COPD住院患者認(rèn)知損傷發(fā)生的獨(dú)立危險因素。可能因?yàn)楹粑щy會使得患者病情加重，導(dǎo)致病程遷延，從而影響患者認(rèn)知[12]。COPD晚期一般合并低氧血癥，對于PaO2的影響，可能與低氧血癥造成腦部低血流灌注以及神經(jīng)元損傷，減少乙酰膽堿合成有關(guān)[13，14]。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)并優(yōu)化患者疾病治療方案，有效控制病情發(fā)展情況，比如予以長程家庭氧療，避免低氧血癥發(fā)生，從而有效預(yù)防以及控制其認(rèn)知功能損傷。本研究還顯示，SDS評分>50分屬于COPD住院患者認(rèn)知功能損傷發(fā)生獨(dú)立危險因素。分析其原因，可能因?yàn)殚L期抑郁情緒可對患者精神活動產(chǎn)生抑制作用，思維聯(lián)想以及決斷較困難，產(chǎn)生一定認(rèn)知功能損害，有的甚至出現(xiàn)癡呆，同時抑郁心理會大大減少COPD患者與外界之間的溝通交流，導(dǎo)致其產(chǎn)生社交障礙，最終和社會隔離，從而損傷其認(rèn)知功能。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該仔細(xì)采集COPD患者病史，觀察其心理情緒變化，對于產(chǎn)生抑郁表現(xiàn)者，必須予以認(rèn)知功能評估及有效干預(yù)。

綜上所述，COPD住院患者容易產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙，臨床可針對患者年齡、受教育程度、病情嚴(yán)重程度、呼吸困難分級、血?dú)夥治?、抑郁情緒等因素采取有效干預(yù)對策，對認(rèn)知功能障礙做到早預(yù)防、早診治。本次研究屬于單中心研究，納入樣本較少，研究結(jié)果具有一定局限性，有待后續(xù)大樣本、多中心研究予以補(bǔ)充完善。