蘇世艷

急性缺血性腦卒中的主要治療方法包括開(kāi)通血管，改善循環(huán)、保護(hù)神經(jīng)以及預(yù)防并發(fā)癥等，其中靜脈溶栓治療是目前公認(rèn)的治療缺血性腦卒中急性期的重要手段，有助于在非手術(shù)狀態(tài)下盡早開(kāi)通閉塞血管、恢復(fù)血流以及挽救缺血半暗帶組織，提高患者的生存率及生活質(zhì)量［1，2］。但由于靜脈溶栓治療要求在發(fā)病后3～6 h內(nèi)進(jìn)行，且越早使用效果越好，因此患者自到院后盡早完成分診、轉(zhuǎn)診、使用藥物等護(hù)理工作，對(duì)患者盡早進(jìn)行靜脈溶栓極為重要［3，4］。同時(shí)，靜脈溶栓常見(jiàn)并發(fā)癥為各部位出血，對(duì)于出血并發(fā)癥的觀察及護(hù)理也是缺血性腦卒中診治過(guò)程中的重要一環(huán)［5］。為進(jìn)一步提高缺血性腦卒中患者的診治護(hù)理工作，該研究收集了2017年1月—2018年3月實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程期間收治的70例缺血性腦卒中患者的治療效果及并發(fā)癥情況，對(duì)比67例常規(guī)護(hù)理狀態(tài)下收治患者的情況，分析了優(yōu)化護(hù)理流程的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者醫(yī)院137例患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，根據(jù)不同時(shí)間段采用的常規(guī)護(hù)理以及優(yōu)化護(hù)理流程分組，其中2015年10月—2016年12月期間收治的67例急性缺血性腦卒中患者為常規(guī)組，其中男44例，女33例；平均年齡（55.8±7.4） 歲； 發(fā)病到就診時(shí)間 0.5～5.5 h， 平均（2.8±1.2）h。 2017年 1月—2018年 3月收治的 70例急性缺血性腦卒中患者為優(yōu)化組，其中男46例，女 34例，平均年齡（53.8±6.8）歲；發(fā)病到就診時(shí)間0.5～5.3 h，平均（2.9±1.5） h。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）確診為急性缺血性腦卒中［6］；（2）年齡 18～80 歲；（3）發(fā)病<6 h，且使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行靜脈溶栓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腦血管意外病史者；（2）嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全、腫瘤患者。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 護(hù)理方法 常規(guī)組患者采用常規(guī)護(hù)理措施。優(yōu)化組患者則在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施優(yōu)化護(hù)理流程，內(nèi)容包括：（1）建立優(yōu)化護(hù)理小組。由該科室工作超過(guò)10年的資深護(hù)士擔(dān)任小組長(zhǎng)，針對(duì)組內(nèi)護(hù)士成員及小組長(zhǎng)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)并考核，包括由醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于急性缺血性腦卒中疾病發(fā)生發(fā)展、溶栓治療、常見(jiàn)并發(fā)癥等疾病知識(shí)的講解，護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)的溶栓治療前后的護(hù)理工作注意事項(xiàng)的培訓(xùn)教育。小組成員合理安排輪崗時(shí)間，確?；颊咦≡浩陂g可得到優(yōu)化小組護(hù)理成員的護(hù)理。（2）建立綠色通道。分診護(hù)士對(duì)于疑診急性缺血性腦卒中患者采用綠色通道，至入院疑診開(kāi)始，進(jìn)行優(yōu)先安排醫(yī)師檢查、住院程序、優(yōu)先進(jìn)行顱腦CT檢查、繳費(fèi)未完成狀態(tài)下也啟動(dòng)住院治療過(guò)程，并由接診護(hù)士全程跟蹤負(fù)責(zé)患者的前期診治，通知醫(yī)師進(jìn)行急救、做好對(duì)家屬及患者的疾病及溶栓治療目的、過(guò)程、必要性以及相關(guān)并發(fā)癥等相關(guān)講解，取得家屬及患者的理解配合，確保前期診治過(guò)程的流暢。（3）溶栓治療的準(zhǔn)備?；颊咭坏┯舍t(yī)師確診并同意進(jìn)行溶栓治療，協(xié)助醫(yī)師排除溶栓禁忌證，即刻完善患者溶栓強(qiáng)相關(guān)檢查的，包括急查凝血功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心電圖等，建立2條靜脈通道，確保靜脈通路的通暢。（4）溶栓過(guò)程護(hù)理。按照醫(yī)囑準(zhǔn)確使用藥物，溶栓患者入住重病房，采取一級(jí)護(hù)理，溶栓藥物使用過(guò)程密切觀察患者的意識(shí)、生命體征，注意患者消化道出血、顱內(nèi)出血、藥物過(guò)敏等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助進(jìn)行處理。（5）情緒護(hù)理。治療過(guò)程對(duì)于患者及家屬的相關(guān)疑問(wèn)進(jìn)行解答，鼓勵(lì)患者、必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕患者的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。（6）溶栓后護(hù)理。溶栓后仍要針對(duì)患者的生命體征、病情等情況進(jìn)行密切觀察，出現(xiàn)病情變化需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，指導(dǎo)患者家屬對(duì)于患者的護(hù)理及病情觀察。（7）針對(duì)溶栓治療常見(jiàn)的出血并發(fā)癥重點(diǎn)觀察，及時(shí)處理，如溶栓過(guò)程中患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、惡心或神經(jīng)功能缺損加重，疑是顱內(nèi)出血患者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)優(yōu)先安排立即復(fù)查顱腦CT等檢查；若出現(xiàn)有牙齦出血，立即使用口腔護(hù)理包，采用止血鉗夾棉球按壓等止血處理，做好口腔護(hù)理；溶栓患者應(yīng)注意減少皮膚穿刺處理，溶栓前建立2條以上靜脈通道，溶栓開(kāi)始后復(fù)查抽血等處理后延長(zhǎng)按壓時(shí)間等；注意觀察患者大、小便情況，停留胃管者注意觀察回抽胃液顏色，判斷是否存在消化道、泌尿道出血，如有疑是出血者，遵醫(yī)囑做好大便潛血試驗(yàn)等檢查以及相關(guān)的治療處理。注意觀察患者皮膚情況，出現(xiàn)皮膚瘀斑者做好面積畫(huà)線觀察。對(duì)于溶栓治療患者做好需重點(diǎn)交接班，相關(guān)治療及并發(fā)癥情況交班記錄應(yīng)詳細(xì)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者在分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間以及住院時(shí)間，評(píng)估患者在治療過(guò)程中的時(shí)間差異；采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH Stroke Scale，NIHSS）對(duì)患者治療前、治療后（治療后1個(gè)月）的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，若NIHSS評(píng)分在治療后較治療前下降91%~100%，記錄為基本痊愈；若評(píng)分下降46%~90%，記錄為好轉(zhuǎn)；其余記錄為無(wú)效；治療有效率=（基本痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者溶栓治療常見(jiàn)的出血并發(fā)癥，如牙齦出血、鼻出血、皮下瘀斑、血尿、消化道出血、出血性梗死、顱內(nèi)出血的情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間以及住院時(shí)間用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；兩組患者的療效、各部位出血比率采用百分比記錄，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療時(shí)間的比較 優(yōu)化組患者的分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間以及住院時(shí)間低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間的比較（）

表1 兩組患者治療時(shí)間的比較（）

組別 n 分診時(shí)間（min） 轉(zhuǎn)診時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d）優(yōu)化組 70 1.8±0.5 31.2±6.4 12.3±2.3常規(guī)組 67 3.3±0.7 47.2±9.3 17.8±4.5 t值 - 14.48 11.77 9.06 P值 - 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組患者療效的比較 比較兩組患者的療效，可知優(yōu)化組和常規(guī)組患者基本痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效比率分別為 54.3%、31.4%、14.3%和 49.2%、22.4%、28.4%，優(yōu)化組患者的治療有效率85.7%，高于常規(guī)組的 71.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.063，P=0.044）。

2.3 兩組患者出血并發(fā)癥的比較 兩組患者出血并發(fā)癥的比較，各部位的出血并發(fā)癥在組間比較并無(wú)明顯差異，但總的發(fā)生率在優(yōu)化組為62.9%，低于常規(guī)組的79.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

急性缺血性腦卒中由于腦組織受到缺血缺氧的損傷，可因患者受損部位不同、受損時(shí)間不同導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙，部分患者未能得到有效救治，康復(fù)效果欠佳遺留的功能障礙對(duì)于患者今后的生活治療造成嚴(yán)重影響［7-9］。目前早期診治患者進(jìn)行靜脈溶栓治療是有效的治療手段，可以起到溶解血栓、恢復(fù)缺血診治的血供、減少梗死面積、減輕患者肢體功能或感覺(jué)功能障礙等作用，可以有效減低急性缺血性腦卒中患者的后遺癥、改善預(yù)后［10-12］。但是溶栓治療由于存在時(shí)間窗，患者到院后及時(shí)得到識(shí)別、優(yōu)先安排診治對(duì)于爭(zhēng)取盡快溶栓治療，避免院內(nèi)救治延遲極其重要，在這個(gè)救治過(guò)程中，護(hù)士的早期分診、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行治療以及溶栓后護(hù)理觀察等環(huán)節(jié)均起著重要的作用［12］。

表2 兩組患者出血并發(fā)癥的比較（）

表2 兩組患者出血并發(fā)癥的比較（）

出血部位 優(yōu)化組（n=70） 常規(guī)組（n=67） χ2值 P值牙齦出血 7（10.0） 10（14.9） 0.764 0.382鼻出血 5（7.1） 4（6.0） 0.077 0.782皮下瘀斑 17（28.6） 21（34.3） 0.851 0.356血尿 4（5.7） 5（7.5） 0.170 0.680消化道出血 5（7.1） 6（9.0） 0.152 0.696出血性梗死 3（4.3） 4（6.0） 0.200 0.654顱內(nèi)出血 3（4.3） 3（6.0） 0.001 0.956合計(jì) 44（62.9） 53（79.1） 4.371 0.037

比對(duì)常規(guī)護(hù)理，針對(duì)急性缺血性腦卒中患者采用優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)患者進(jìn)行救治，結(jié)果顯示優(yōu)化組患者的分診時(shí)間、轉(zhuǎn)診時(shí)間以及住院時(shí)間低于常規(guī)組，治療有效率高于常規(guī)組，可見(jiàn)，優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)于急性缺血性腦卒中能更快得到診治，進(jìn)行溶栓治療以及獲得更好預(yù)后具有一定的幫助。由于優(yōu)化護(hù)理流程中護(hù)士對(duì)于急性缺血性腦卒中疾病以及治療有更好的認(rèn)識(shí)，能在早期協(xié)助識(shí)別這類患者，護(hù)士全程追蹤患者的早期治療以及開(kāi)通綠色通道等優(yōu)化了患者住院治療及檢查過(guò)程，有助于縮短患者早期診斷盡早進(jìn)行治療的時(shí)間，對(duì)于患者能更早獲得溶栓治療，甚至為部分就診時(shí)間較遲的患者爭(zhēng)取到了確診時(shí)仍處于溶栓時(shí)間窗的機(jī)會(huì)，使得患者能獲得挽救更多腦組織、減少神經(jīng)損傷，從而減輕神經(jīng)功能障礙的機(jī)會(huì)［13-16］。這對(duì)于患者獲得更好的治療效果、改善患者預(yù)后有重要的意義。

而且靜脈溶栓由于存在出血并發(fā)癥的特點(diǎn)，患者從就診至溶栓治療過(guò)程及溶栓后的出血并發(fā)癥的觀察時(shí)間長(zhǎng)，密切有效的護(hù)理對(duì)于醫(yī)師及時(shí)獲得患者病情變化、采用有效處理有重要的幫助，在該研究中，對(duì)于常規(guī)組的出血并發(fā)癥，優(yōu)化組總的并發(fā)癥發(fā)生率較低，考慮在于優(yōu)化組護(hù)士人員對(duì)于溶栓患者的有效護(hù)理及觀察，對(duì)常見(jiàn)出血并發(fā)癥的預(yù)防措施及及時(shí)處理。然而，兩組患者各部位出血并發(fā)癥例數(shù)之間雖存在差異，但出血并發(fā)癥兩組間并未觀察到明顯差異，考慮可能是因?yàn)樵撗芯坷龜?shù)較少，分布在各部位出血并發(fā)癥例數(shù)較少，使得對(duì)于出血并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析并未能很好地反映實(shí)際情況，進(jìn)一步研究可擴(kuò)大研究對(duì)象數(shù)量，深入觀察各部位并發(fā)癥良好的護(hù)理方法。

綜上所述，優(yōu)化護(hù)理流程對(duì)急性缺血性腦卒中患者早期進(jìn)行溶栓治療，獲得更好的治療效果及減少并發(fā)癥的發(fā)生有一定的幫助，可在臨床上對(duì)急性缺血性腦卒中患者合理開(kāi)展該類護(hù)理工作。