楊濮毓，夏登云

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)（emerge agitation EA）是一種急性精神障礙，表現(xiàn)為興奮，躁動(dòng)與定向障礙并存，常伴心率及血壓的驟然升高，會(huì)引發(fā)患者產(chǎn)生各種危害性行為，患者可能會(huì)自行拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管從而導(dǎo)致切口出血、吸入性肺炎、氣道梗阻等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥［1］。 在趙海琴［2］的研究中發(fā)現(xiàn)，五官科手術(shù)以56.1%的躁動(dòng)發(fā)生率居首。研究表明，布托啡諾，右美托咪定均可于術(shù)前經(jīng)鼻給藥，該給藥方式便捷、易接受、吸收起效快、絕對(duì)生物利用度高且不良反應(yīng)少［3，4］。筆者將兩種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合經(jīng)鼻給藥超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)，研究其對(duì)于蘇醒期躁動(dòng)的影響及其不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)選擇在2018年3月—2019年7月?lián)衿谛斜莾?nèi)鏡手術(shù)患者120例，均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)患者；年齡18～55 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；BMI 18～29 kg/m2；無濫用酒精和藥物史；無合并糖尿病，高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病者；既往無蘇醒期躁動(dòng)及譫妄史者。四組患者一般資料比較（性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 隨機(jī)將患者分為4組（n=30）。M組（布托啡諾 15 μg/kg+右美托咪定 0.8 μg/kg）；B 組（布托啡諾 20 μg/kg）；D 組 （右美托咪定 1 μg/kg）；N 組（0.9%生理鹽水），四組均配成1.5 ml藥液。所有患者均由麻醉科工作五年以上的主治醫(yī)師實(shí)施麻醉，患者進(jìn)入手術(shù)室后生命體征監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)?；颊哂陂_放靜脈后，接受由另一名不知情的麻醉醫(yī)師的“試驗(yàn)藥物”噴鼻。囑患者平臥于床，頭盡量后仰，鼻腔盡可能低于口咽部；用2 ml接頭連接噴霧裝置的注射器接，緩慢推藥，盡量向不同方向噴灑，使藥物與鼻腔有盡可能廣泛的接觸面積，兩側(cè)鼻腔交替進(jìn)行，每次噴灑完，用手輕捏3次鼻翼，利于藥物充分吸收，待藥物推注完畢后，囑患者保持該體位2 min。20 min后進(jìn)行誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖0.3 mg/kg，芬太尼0.003 mg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.7 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)給藥后密切監(jiān)測(cè)生命體征，等待90～120 s后，行氣管插管術(shù)并連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣。泵注丙泊酚、瑞芬太尼維持。于手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。

術(shù)畢，將患者送至PACU，所有患者均等待自然蘇醒，不給予拮抗藥以及催醒藥，并由一位麻醉恢復(fù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行SAS評(píng)分，若≥5分即為躁動(dòng)，間斷靜脈注射丙泊酚0.3 mg/kg，至EA消失為止。當(dāng)患者意識(shí)恢復(fù)良好并對(duì)語(yǔ)言指令反應(yīng)靈敏準(zhǔn)確，斷開麻醉機(jī)，在吸空氣3 min后，如果可維持SpO2≥95%時(shí)，則由麻醉恢復(fù)室護(hù)士先后進(jìn)行氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰、口腔內(nèi)吸痰后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)兩名以上麻醉恢復(fù)室護(hù)士評(píng)估后Aldrete評(píng)分≥9時(shí)，允許出麻醉恢復(fù)室送返病房。

觀察記錄四個(gè)組在拔管即刻（T1），拔管15 min后分鐘（T2），拔管 30 min 后分鐘（T3）的 Ramsay 評(píng)分，Ricker躁動(dòng)評(píng)分（SAS），VAS 評(píng)分，平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄拔管時(shí)間、在 PACU 時(shí)間；觀察記錄躁動(dòng)發(fā)生率、惡心嘔吐、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量資料的組間比較采用方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者躁動(dòng)、SAS評(píng)分及VAS評(píng)分比較與N組相比M組，B組，D組的躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低 （P<0.05）；B組與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。 在 T1～T3時(shí)刻，M 組的 VAS評(píng)分低于 B 組，B組低于D組，D組低于N組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；M組、D組和 B組的 SAS評(píng)分明顯低于 N組，且M組低于D組、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與D組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。M組患者在蘇醒期最接近舒適合作狀態(tài)。見表1。

2.2 四組患者蘇醒期MAP和HR比較 在T1～T3時(shí)刻，與N組相比，M組、B組和D組的平均動(dòng)脈壓及心率均明顯降低，并且M組低于B組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 四組患者拔管時(shí)間和在PACU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較與N組相比，M組、B組和D組的拔管時(shí)間以及在PACU監(jiān)護(hù)時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；M組拔管時(shí)間短于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），M組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；M組在 PACU時(shí)間短與B組和D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組與D組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 與D組相比，M組和B組的心動(dòng)過緩發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與N組相比，M組、B組和D組胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。四組間嗜睡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表 4。

表1 四組患者躁動(dòng)情況、SAS評(píng)分和VAS評(píng)分比較（）

表1 四組患者躁動(dòng)情況、SAS評(píng)分和VAS評(píng)分比較（）

注：與 N 組比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP<0.05，與 D 組比較，cP<0.05。

組別 躁動(dòng)［例（%）］ SAS評(píng)分（分）VAS評(píng)分（分）T1 T2 T1 T2 T3 M 0（0）abc 3.87±0.35abc 3.83±0.37abc T3 1.51±0.11abc 1.53±0.12abc 1.68±0.10abc B 10（33.3）a 4.41±0.47a 4.37±0.51a 1.93±0.17ab 2.07±0.21ab 2.31±0.17ab D 9（30.0）a 4.43±0.27a 4.51±0.32a 2.93±0.27a 3.20±0.34a 3.53±0.31a N 26（86.7） 5.62±0.78 5.73±0.82 4.53±1.89 5.47±1.53 6.06±1.75 3.79±0.35abc 4.35±0.46a 4.47±0.29a 5.81±0.78

表2 四組患者蘇醒期MAP和HR比較（）

表2 四組患者蘇醒期MAP和HR比較（）

注：與 N 組比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP<0.05，與 D 組比較，cP<0.05。

組別 MAP（mmHg）HR（次/min）T1 T2 T1 T2 T3 M 75.1±4.7abc 76.2±5.3abc T3 66.8±3.8abc 68.8±4.5abc 67.5±4.8abc B 81.6±5.3a 82.9±5.9a 74.5±4.5ac 75.3±4.4ac 76.0±5.9a D 77.5±4.1a 78.8±4.3a 77.4±6.7a N 98.3±6.4 100.1±7.0 87.4±5.8 88.9±6.0 87.8±7.5 77.0±4.8ab 79.5±5.8a 74.2±5.6abc 81.0±4.8a 76.8±5.1ab 99.4±6.3

表3 四組患者拔管時(shí)間和在PACU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較（min，）

表3 四組患者拔管時(shí)間和在PACU監(jiān)護(hù)時(shí)間比較（min，）

注：與 N組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP<0.05，與 D組比較，cP<0.05。

組別 拔管時(shí)間 在PACU時(shí)間M 18.8±3.2ac 28.1±6.3abc B 20.9±5.1a 34.6±7.8a D 21.5±3.9a 35.7±6.9a N 33.2±13.5 47.5±16.8

表4 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例（%）］

3 討論

耳鼻喉手術(shù)的躁動(dòng)發(fā)生率為 22.2%~56.1%［1，2］。鼻內(nèi)鏡手術(shù)由于術(shù)中操作區(qū)域臨近顱底關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中操作刺激強(qiáng)烈，并且頭面部的感覺傷害性刺激要遠(yuǎn)敏感于其他部位，疼痛刺激會(huì)不成比例放大后傳向中樞神經(jīng)系統(tǒng)，加之阿片類藥物的過多應(yīng)用，尤其是短效阿片類藥物持續(xù)泵注后突然撤斷誘發(fā)的急性痛覺過敏以及術(shù)后止血海綿等的填塞，會(huì)引起鼻肺反應(yīng)，致使通氣量降低，誘發(fā)缺氧；由于氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊與氣管壁的接觸產(chǎn)生咽喉痛，嗆咳等反應(yīng)，會(huì)產(chǎn)生窒息感，患者可能反復(fù)咬住氣管導(dǎo)管，影響通氣，加劇缺氧，以上原因均會(huì)加大鼻內(nèi)鏡手術(shù)蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生概率。因此，預(yù)防鼻內(nèi)鏡手術(shù)發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的關(guān)鍵在于盡可能提供充分鎮(zhèn)痛，降低痛覺過敏發(fā)生率，提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性，避免缺氧的發(fā)生。

術(shù)前經(jīng)鼻給藥是一種簡(jiǎn)便易行、患者依從性極高的給藥方式，鼻腔以其特有的解剖學(xué)生理學(xué)特點(diǎn)為經(jīng)鼻給藥提供便利。經(jīng)鼻用藥最宜使用藥物原液，如果藥物容積過多可能會(huì)流入無效腔，或者流入咽部，影響藥物吸收，因此筆者在注射器接頭處連接表面麻醉霧化裝置，但為排除藥物容積影響，將四個(gè)組統(tǒng)一配置為1.5 ml藥液。在田立東等［5］的研究中證實(shí)了靜脈應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪定可降低瑞芬太尼引起的痛覺過敏；認(rèn)為合用兩種藥有協(xié)同作用，優(yōu)于單一用藥。基于此研究成果，該研究聯(lián)合用藥組將兩種藥物的劑量相應(yīng)減少為布托啡 15 μg/kg+右美托咪定 0.8 μg/kg。

超前鎮(zhèn)痛是一種“先發(fā)制人”阻止傷害性刺激向中樞傳遞的一種鎮(zhèn)痛方法，抑制外周敏化和中樞敏化，抑制神經(jīng)可塑性變化，達(dá)到減輕疼痛并且減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物用量目的［6］。理想的超前鎮(zhèn)痛應(yīng)做到在切皮時(shí)，血藥濃度已達(dá)峰，并且應(yīng)依照多模式鎮(zhèn)痛理念，利用多種藥物的不同機(jī)制行超前鎮(zhèn)痛。布托啡諾超前鎮(zhèn)痛，可削弱因短效阿片類藥物引起的痛覺過敏，提高術(shù)后疼痛閾值，并且緩解術(shù)后疼痛。張雪［7］研究中發(fā)現(xiàn)，1mg布托啡諾經(jīng)鼻給藥與靜脈用藥相比，鎮(zhèn)痛效果相同，但Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分以及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率經(jīng)鼻用藥組低于靜脈用藥組。該研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組和布托啡諾組蘇醒期VAS評(píng)分更接近于無痛舒適，且聯(lián)合用藥組效果更佳。說明布托啡諾可以彌補(bǔ)右美托咪定鎮(zhèn)痛效能差的作用，且二者可以起到協(xié)同鎮(zhèn)痛效果。右美托咪定具有明確的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定可分別作用于腦干藍(lán)斑和脊髓后角α2受體，抑制脊髓下行神經(jīng)纖維以及外周神經(jīng)纖維產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。顏景佳［8］研究認(rèn)為，術(shù)前給藥才可以協(xié)同超前鎮(zhèn)痛作用，減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，手術(shù)結(jié)束前給藥則效果不佳，甚至?xí)觿?yīng)激反應(yīng)。該研究結(jié)果顯示，各組間分別在T1～T3時(shí)間點(diǎn)的SAS評(píng)分比較結(jié)果為M組均低于D、B、N三個(gè)組，即M組的患者在蘇醒期狀態(tài)最接近于安靜舒適，提示聯(lián)合用藥組鎮(zhèn)靜效果更具優(yōu)勢(shì)，患者舒適度更高。藍(lán)斑是對(duì)應(yīng)激最敏感的部位，其上行投射區(qū)，是產(chǎn)生情緒變化的基礎(chǔ)；下行纖維分布于脊髓前角，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)張力。右美托咪定還可直接作用于藍(lán)斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗交感作用，降低應(yīng)激反應(yīng)。已有研究表明右美托咪定經(jīng)鼻術(shù)前給藥對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)定有肯定的作用，可降低術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，改善術(shù)后認(rèn)知功能，有益于遠(yuǎn)期預(yù)后［4，9，10］。 該研究結(jié)果顯示，在 T1～T3時(shí)刻，M組的MAP，HR均小于其他三組，且更趨于穩(wěn)定，提示聯(lián)合用藥組可能對(duì)于抑制拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)效果優(yōu)于單一用藥組，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定作用也優(yōu)于單一用藥組，與李亞麗等［10］研究結(jié)果一致，該結(jié)果提示布托啡諾與右美托咪定均可明顯降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，并且聯(lián)合用藥對(duì)縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間有積極作用，能夠?yàn)榛颊咂椒€(wěn)安全度過蘇醒期提供良好條件。另外，布托啡諾與右美托咪定合用對(duì)于各自的不良反應(yīng)不起協(xié)同作用，且右美托咪定可能有助于降低布托啡諾引起的惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

該研究?jī)H初步得出布托啡諾聯(lián)合右美托咪定鼻噴降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，后續(xù)仍需加大樣本量進(jìn)行相關(guān)研究，以豐富研究成果，有關(guān)兩種藥物復(fù)合應(yīng)用的最佳配伍劑量還有待進(jìn)一步研究。