張 彥，董 磊，李培峰，尹 萍

隱匿性乳腺癌（occult breast cancer，OBC）是指以腋窩淋巴結或鎖骨上淋巴結轉移為首發(fā)癥狀，而乳腺影像學（包括乳腺超聲、乳腺X線、MRI等）及病理學檢查均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌原發(fā)灶的患者［1，2］。OBC是一種少見的特殊類型乳腺癌，文獻報道OBC占新發(fā)乳腺癌患者的 0.3%～1.0%［3，4］， 自 1907 年Halsted首次描述［5］至今，對于該病的定義、診斷和治療仍存在很大爭議，被稱之為“謎”。筆者回顧性分析22例OBC的超聲聲像圖表現(xiàn)，旨在為OBC早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析筆者醫(yī)院2001年2月—2019年10月診治的22例OBC患者的臨床資料，該病發(fā)病率占同期乳腺癌住院患者的0.3%，年齡 40～65 歲，平均（51.2±4.2）歲，均為女性，絕經(jīng)前 9例，絕經(jīng)后13例，均以單側腋窩腫塊為首發(fā)癥狀，左側12例，右側10例。患者有乳腺癌和食管癌家族史各1例。

1.2 超聲檢查 22例患者術前常規(guī)行乳腺、腋窩及鎖骨上窩超聲檢查，觀察腫塊大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲、血流分布等，乳腺腫塊按照BI-RADS分級。5例患者行超聲引導下細針穿刺細胞學檢查，12例患者行超聲引導下腋窩腫塊組織穿刺活檢，5例患者行腋窩腫塊切除術并行相關病理學檢查。

1.3 入組標準 患者腋窩淋巴結活檢病理學檢查證實為轉移性癌，并行免疫組織化學分析推定乳腺來源，而乳腺標本病理檢查未檢測到癌組織。術前對乳腺行體格檢查、影像學檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯原發(fā)灶。排除標準為影像學檢查發(fā)現(xiàn)乳腺BI-RADS分級4a以上結節(jié)患者。

2 結果

2.1 超聲聲像圖表現(xiàn) 所有患者均行乳腺及腋窩、鎖骨上窩淋巴結超聲檢查。22例患者單側腋窩淋巴結腫大，1～6 枚，大小約 0.8～5.2 cm，平均（2.2±0.6）cm；4例伴同側鎖骨上窩淋巴結腫大，1～3枚，大小約 0.5～1.9 cm，平均（0.8±0.3） cm，腋窩及鎖骨上窩淋巴結二維及血流分布均具有轉移淋巴結典型聲像圖特征（圖1，表1）。7例患者發(fā)現(xiàn)同側或對側乳房腫塊，2例發(fā)現(xiàn)雙側乳房腫塊，BI-RADS分級均為2～3級。

2.2 其他影像學檢查 22例患者乳腺X線檢查未見BI-RADS4a類以上結節(jié)；其中14例患者行MRI檢查未見乳房BI-RADS4a類以上結節(jié)，2例患者行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)腋窩FDG高代謝病灶，乳房及其他臟器未發(fā)現(xiàn)FDG高代謝病灶。

2.3 病理結果 22例OBC患者腋窩及鎖骨上窩腫塊超聲引導下穿刺活檢、淋巴結切除，病理檢查均查見轉移性癌，腫瘤細胞呈實性巢團狀或腺管狀排列，細胞異型性明顯（圖2），形態(tài)學結合免疫組化結果符合來源于乳腺。22例患者腋窩及鎖骨上腫塊術后與術前病理診斷均一致，術后乳腺標本病理查見10例乳腺內微小原發(fā)灶，直徑均<0.5 cm，其中浸潤性導管癌4例，導管原位癌4例，浸潤性小葉癌2例。

圖1 腋窩異常腫大淋巴結二維（A、B）、彩色多普勒（C）及超聲引導下穿刺活檢（D）超聲聲像圖

表1 22例OBC腋窩淋巴結及乳腺超聲聲像圖表現(xiàn)

圖2見封三。

3 討論

OBC常無法找到疾病原發(fā)灶，具有乳腺原發(fā)癌灶生長緩慢而乳腺外的淋巴結或者其他器官等轉移癌灶進展迅速的生長特點。OBC發(fā)生原因有多種看法，Owen等［6］認為，原發(fā)灶的生長受機體特異性生物免疫防御機制的抑制，表現(xiàn)為微小病灶；纖維性乳腺炎造成乳腺組織增厚及病灶深在，阻礙了微小原發(fā)灶的檢出；癌組織深在且多為粉刺樣組織彌散，不形成腫塊。 Scoggins等［7］認為：在切除的乳腺標本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤并不能排除原發(fā)灶在乳腺的可能，其原發(fā)灶在乳腺，只是病灶細微，這種原發(fā)灶小而其轉移瘤大的特點可能是兩者在腫瘤演進過程中具有差異性生長的緣故。該研究22例OBC患者均以單側腋窩淋巴結腫大就診，病變淋巴結形態(tài)不規(guī)則，多呈類圓形，皮質回聲增厚，結門不清或偏移，血流分部以混合型和周圍型為主，聲像圖表現(xiàn)符合乳腺癌轉移性腋窩淋巴結超聲特征，而術前體格檢查、影像學檢查及術后病理均未在乳腺發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，進一步驗證了以上理論。同時也提示臨床工作中可能低估了OBC發(fā)病率，文獻報道因其起病隱匿，難以在乳房內發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，導致其臨床誤診漏診率達36.76%［8］，貽誤診治時機。

乳腺的影像檢查方法較多，但針對OBC的特異性檢查不多。2010年美國乳腺影像學會和美國放射學會推薦超聲、乳腺X線攝影（XRM）、MRI和其他技術來篩查OBC［9］。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查或空芯針穿刺活檢可較明確提示是否為淋巴結轉移癌，并可與淋巴結結核、淋巴瘤、感染性淋巴結腫大等鑒別。OBC患者多以腋窩腫塊就診，但臨床上引起腋窩淋巴結腫大的原因很多，不可能都進行穿刺活檢，此時影像學特別是超聲對淋巴結評估顯得尤為重要。目前高頻超聲分辨率大大提高，可檢查出直徑0.2 cm的結節(jié)、0.1 cm的鈣化灶，并可結合彈性成像與血流分布情況，對結節(jié)良惡性進一步分析。超聲因其無創(chuàng)、敏感、可重復性強等優(yōu)勢，成為OBC的首選影像學檢查方法。超聲檢查作為患者來院檢查第一道關口，能否準確提示可疑淋巴結性質是OBC早期診斷的關鍵，該組22例患者均超聲首檢確定腫塊惡性傾向，繼而超聲引導穿刺活檢或淋巴結切除結合免疫組化染色提示腫瘤來源于乳腺，從而明確診斷，為下一步制定治療方案提供了依據(jù)。

綜上所述，OBC起病隱匿，雖發(fā)病率低，但是臨床誤診漏診率高。超聲檢查可較敏感檢出OBC轉移性淋巴結，并提示臨床良、惡性趨向，超聲引導下穿刺活檢可準確推定病灶來源。