李金澤 彭磊 韋堂墻 夏中友 李云祥

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療2～3 cm腎結(jié)石的療效及安全性。方法 檢索PubMed、EMBASE、Science、萬方、維普以及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，以確定符合條件的對(duì)比研究。檢索時(shí)限均從建庫至2019年10月。采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行meta分析。 結(jié)果 納入10項(xiàng)研究，共1597例患者，其中RIRS組778例，PCNL組819例。Meta分析結(jié)果顯示：與PCNL比較，RIRS的無石率較低[OR = 0.47，95%CI（0.34，0.66），P < 0.000 01]，住院時(shí)間更短[MD = -2.45，95%CI（-2.96，-1.94），P < 0.000 01]、血紅蛋白減少量更少[MD = -6.43，95%CI（-9.05，-3.82），P < 0.000 01]、并發(fā)癥發(fā)生率更低[OR = 0.69，95%CI（0.51，0.93），P = 0.02]，但兩者的手術(shù)時(shí)間無明顯差異[MD = 6.27，95%CI（-3.51，16.05），P = 0.21]。 結(jié)論 與PCNL比較，RIRS具有稍低的無石率，但其在住院時(shí)間、血紅蛋白減少量和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。因此，RIRS是PCNL治療2～3 cm腎結(jié)石的安全、有效的替代方案。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)石;逆行腎內(nèi)手術(shù);經(jīng)皮腎鏡取石術(shù);meta分析

[中圖分類號(hào)] R699.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）09（c）-0086-06

Meta analysis of retrograde intrarenal surgery and percutaneous nephrolithotomy for the treatment of 2-3 cm renal calculi

LI Jinze? ?PENG Lei? ?WEI Tangqiang? ?XIA Zhongyou? ?LI Yunxiang

Department of Urology， the Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College， Sichuan Province， Nanchong? ?637000， China

[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of retrograde intrarenal surgery （RIRS） versus percutaneous nephrolithotomy （PCNL） in kidney stones of 2-3 cm. Methods PubMed， EMBASE， Science， WanFang， VIP and CNKI databases were electronically searched to identify all eligible comparative studies from inception of the database to October 2019. Then meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software. Results A total of 10 studies involving 1597 patients were included. Among them， there were 778 patients in the RIRS group and 819 patients in the PCNL group. The results of meta-analysis showed that： compared with PCNL， RIRS had lower stone-free rate （OR = 0.47， 95%CI [0.34， 0.66]， P < 0.000 01）， shorter hospital stay （MD = -2.45， 95%CI[-2.96， -1.94]， P < 0.000 01）， less decrease in haemoglobin （MD = -6.43， 95%CI[-9.05， -3.82]， P < 0.000 01）， and lower complication rate （OR = 0.69， 95%CI [0.51， 0.93]， P = 0.02）， but no difference was found in operation time between the two groups （MD = 6.27， 95%CI[-3.51， 16.05]， P = 0.21）. Conclusion Compared with PCNL， RIRS has a lower SFR， but it has advantages in terms of hospital stay， decrease in haemoglobin， and complication rate. Therefore， for patients with kidney stones of 2-3 cm， RIRS is a safe and effective alternative to PCNL.

[Key words] Renal stone; Retrograde intrarenal surgery; Percutaneous nephrolithotomy; Meta-analysis

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系疾病，其總體患病率在亞洲為1%～5%，歐洲為5%～9%，北美為13%[1-2]?，F(xiàn)在，尿路結(jié)石指南明確推薦經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）作為治療≥20 mm腎結(jié)石的一線治療方法[3-4]。盡管其能提供很高的無石率，但仍存在與該手術(shù)相關(guān)的一些重大并發(fā)癥，例如腎損傷、出血、尿液外滲及術(shù)后發(fā)熱等[5]。最近的技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致了經(jīng)皮腎鏡通道直徑的減少，目的是使PCNL的手術(shù)發(fā)病率降至最低[6-7]。一種替代經(jīng)皮入路的方法是軟性輸尿管鏡檢查，也稱為逆行腎內(nèi)手術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS），最初建議用于治療體外碎石術(shù)效果不佳的腎下盞結(jié)石[8]。部分學(xué)者認(rèn)為RIRS可用于處理較大的腎結(jié)石，同時(shí)具有可接受的無石率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[9-10]。然而，在治療腎結(jié)石過程中，RIRS可能需要多次手術(shù)才能完全清除結(jié)石，這就增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[11]。既往的研究報(bào)道了PCNL與RIRS治療2～3 cm腎結(jié)石的比較[12-14]，但研究結(jié)果仍有爭議。因此，本研究對(duì)現(xiàn)有的研究進(jìn)行meta分析，以評(píng)估RIRS與PCNL治療2～3 cm腎結(jié)石的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或病例對(duì)照研究;臨床確診為腎結(jié)石的患者，且腎結(jié)石大小為2～3 cm，其國籍、種族、年齡不限;RIRS組采用RIRS，PCNL采用PCNL;評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)為無石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白減少量、并發(fā)癥發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究為綜述、meta分析、信件、病案報(bào)告或摘要;研究患者有腎臟的解剖異?；蛭唇邮躌IRS或PCNL治療;研究中沒有包含上述結(jié)局指標(biāo)之一。

1.2 文獻(xiàn)檢索

本meta分析是根據(jù)PRISMA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的[15]，兩位作者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索和篩選過程，并通過討論解決了分歧。截至2020年2月，對(duì)PubMed、Web of Science、萬方、維普以及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，以確定全部相關(guān)的研究。搜索語言僅限于中文和英文。此外，還對(duì)相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行了手工檢索，以識(shí)別計(jì)算機(jī)化搜索未發(fā)現(xiàn)的其他研究。中文檢索詞為：經(jīng)皮腎取石術(shù)、逆行腎內(nèi)手術(shù)、經(jīng)皮碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石和腎結(jié)石。英文檢索詞為：percutaneous nephrolithotomy、percutaneous lithotripsy、PCNL、retrograde intrarenal surgery、flexible ureteroscopy、RIRS、f-URS、renal calculi、kidney stones、renal stones和nephrolithiasis。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

兩名作者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，如遇分歧則通過討論協(xié)商解決，分別為每項(xiàng)研究提取了以下信息：①納入研究的基本信息，包括作者、發(fā)表時(shí)間、研究實(shí)施國家及研究類型及樣本量;②研究對(duì)象的基本特征，包括平均年齡、結(jié)石直徑等;③所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)等;④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的相關(guān)信息。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

由2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果。分別采用Jadad量表和Newcastle-Ottawa Scale（NOS）量表對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和病例對(duì)照研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[16-17]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3.0版本，分別采用比值比（OR）和均數(shù)差（MD）對(duì)二分類數(shù)據(jù)和連續(xù)性數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，兩者均計(jì)算95%CI。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)檢測研究間的異質(zhì)性。如果合并結(jié)果有一個(gè)可接受的異質(zhì)性（P ≥ 0.05或I2 < 50%），則采用固定效應(yīng)模型，反之，則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型。如果連續(xù)變量在原始研究中作為中位數(shù)和范圍出現(xiàn)，本研究計(jì)算了其均值和標(biāo)準(zhǔn)差[18]，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

在文獻(xiàn)檢索中共檢索到784項(xiàng)研究，在查重、查閱標(biāo)題/摘要以及全文審查之后，本meta分析中納入了10項(xiàng)對(duì)比研究[12-14，19-25]，包括1597例腎結(jié)石患者，其中RIRS組778例，PCNL組819例。搜索策略的流程和結(jié)果。見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)特征

在納入的10項(xiàng)[12-14，19-25]研究中，1項(xiàng)是隨機(jī)對(duì)照研究[12]，其余9項(xiàng)是病例對(duì)照研究（2項(xiàng)前瞻性[13，19]和7項(xiàng)回顧性[14，20-25]）。在9項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究中，納入研究的方法質(zhì)量相對(duì)較高（NOS評(píng)分≥6），1項(xiàng)RCT也是高質(zhì)量的（Jadad評(píng)分為3分）。見表1。在每個(gè)研究中，兩組在年齡、性別、結(jié)石大小和結(jié)石位置等基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 總體無石率? 所有研究[12-14，19-25]均報(bào)道了總體無石率，結(jié)果顯示，PCNL組無石率高于RIRS組[OR = 0.47，95%CI（0.34，0.66），P < 0.000 01]。見圖2。

2.2.2 手術(shù)時(shí)間? 有10項(xiàng)研究[12-14，19-25]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，結(jié)果顯示，RIRS組的手術(shù)時(shí)間與PCNL組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = 6.27，95%CI（-3.51，16.05），P = 0.21]。見圖3。

2.2.3 住院時(shí)間? 總共有10項(xiàng)研究[12-14，19-25]報(bào)道了住院時(shí)間。結(jié)果顯示與PCNL組比較，RIRS組住院時(shí)間更短[MD = -2.45，95%CI（-2.96，-1.94），P < 0.000 01]。見圖4。

2.2.4 血紅蛋白減少量? 對(duì)納入的7項(xiàng)研究[12-14，19-21，23]進(jìn)行匯總分析，結(jié)果顯示PCNL組的血紅蛋白減少量多于RIRS組[MD = -6.43，95%CI（-9.05，-3.82），P < 0.000 01]。見圖5。

2.2.5 并發(fā)癥發(fā)生率? 9項(xiàng)研究[12-14，19-23，25]報(bào)道了并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示，RIRS組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PCNL組[OR = 0.69，95%CI（0.51，0.93），P = 0.02]。見圖6。

2.2.6 發(fā)表偏倚? 以無石率為指標(biāo)的漏斗圖顯示各研究大致呈錐形分布，但是研究之間左右對(duì)稱性欠佳，表明本meta分析存在一定的發(fā)表偏倚。見圖7。

3 討論

傳統(tǒng)的PCNL使用了一個(gè)大的通道（≥24F），其方便灌注排水和結(jié)石碎片的自由排出，并直接清除較大的石頭碎片。這些特點(diǎn)使得PCNL獲得了很高的無石率，但是與嚴(yán)重并發(fā)癥和發(fā)病率有關(guān)。隨著柔性輸尿管鏡領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步，加上新型套石籃裝置和碎石設(shè)備的可用性，使RIRS蓬勃發(fā)展，將其適應(yīng)證擴(kuò)大到腎結(jié)石。許多研究報(bào)道了使用單次或分期RIRS成功地治療了較大的腎結(jié)石[10，26]。但有限的可視化、對(duì)可移除結(jié)石的大小和取石籃的要求進(jìn)一步限制了RIRS的大范圍實(shí)施[27]。因此，在中等大小腎結(jié)石（2～3 cm）的治療中，RIRS是否優(yōu)于PCNL仍然存在爭議。本meta分析旨在比較PCNL和RIRS在2～3 cm腎結(jié)石治療中的安全性和有效性。

結(jié)石清除率是評(píng)價(jià)結(jié)石手術(shù)療效的一個(gè)關(guān)鍵參數(shù)。本研究發(fā)現(xiàn)PCNL治療2～3 cm腎結(jié)石的無石率明顯高于RIRS，這與Sari等[22]和Chen等[14]發(fā)表的研究結(jié)果是相一致。相反，李淦洪等[24]得到了不同的結(jié)果，他們的研究表明RIRS的無石率與PCNL無差別。結(jié)果的差異可能與以下原因相關(guān)：首先，在評(píng)估的10項(xiàng)研究中注意到了各種無石率的定義和成像方式。例如，一些研究采用了非對(duì)比計(jì)算機(jī)斷層掃描用于評(píng)估殘留結(jié)石，這是一種比普通X線或超聲檢查更準(zhǔn)確的成像方法。其次，結(jié)石的位置以及大小影響著結(jié)石手術(shù)的無石率。激光光纖降低了輸尿管軟鏡的彎折能力，不利于RIRS對(duì)腎下盞結(jié)石的治療[27]。此外，腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，如腎盂腎下盞漏斗夾角、漏斗寬度和漏斗長度與結(jié)石的無石率密切相關(guān)[28]。

本研究中，PCNL組的手術(shù)時(shí)間與RIRS組相似，這與Sari等[22]的研究不一致，他們認(rèn)為PCNL的手術(shù)時(shí)間長于RIRS。然而，Pieras等[13]和Chen等[14]的研究表明兩種技術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面無明顯差異。手術(shù)時(shí)間與術(shù)中涉及的操作和采用的技術(shù)相關(guān)，如PCNL的擴(kuò)張技術(shù)、護(hù)套尺寸、碎石設(shè)備以及輸尿管支架置入等。筆者匯總分析納入了一項(xiàng)包含肥胖患者的研究，而肥胖可能增加PCNL通道的建立的難度，從而增加了手術(shù)時(shí)間[14]。本研究發(fā)現(xiàn)PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率較高。出血是PCNL并發(fā)癥的主要原因，血紅蛋白值下降幅度較大就說明了這一點(diǎn)。眾所周知，PCNL術(shù)中出血通常與初次穿刺和腎血管及周圍器官損傷有關(guān)，而通道大小是術(shù)中失血的一個(gè)關(guān)鍵因素[7]。使用微型儀器背后的想法是基于這樣一種假設(shè)，即較小的管徑可以降低發(fā)病率，從而減少腎損傷的發(fā)生。Sabnis等[29]報(bào)道了標(biāo)準(zhǔn)PCNL與微創(chuàng)PCNL的比較研究，結(jié)果顯示微創(chuàng)PCNL的失血量較低。經(jīng)皮腎技術(shù)通道的減小降低了腎血管損傷和漏斗盞撕裂的可能性，Zengin等[21]分析了154例腎結(jié)石患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)PCNL的并發(fā)癥發(fā)生率高于RIRS，而Zhang等[23]發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)PCNL與RIRS的并發(fā)癥發(fā)生率沒有差異，這表明PCNL的通道的減少增加了其安全性。然而，還需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證兩種技術(shù)的差異。

本研究具有一定的局限性：第一，大多數(shù)的研究都是回顧性的比較，只有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。第二，研究結(jié)果的定義和標(biāo)準(zhǔn)各不相同。例如，無石率的定義、后續(xù)成像和持續(xù)時(shí)間各不相同。第三，本研究中手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等參數(shù)的異質(zhì)性較高，這種異質(zhì)性來源于可能與手術(shù)技術(shù)熟練度和結(jié)果指標(biāo)定義標(biāo)準(zhǔn)的不同有關(guān)。第四，由于部分研究中數(shù)據(jù)缺少，無法進(jìn)行一些相關(guān)的亞組分析來進(jìn)一步分析。

綜上所述，與PCNL比較，RIRS具有較低的無石率，但其在住院時(shí)間、血紅蛋白減少量和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢。因此，RIRS是PCNL治療2～3 cm腎結(jié)石的安全、有效的替代方法，但是需要精密設(shè)計(jì)的、大樣本量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來證實(shí)。

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（收稿日期：2020-04-13）