民航東北地區(qū)空管局 徐 慧/文

航行通告是有關(guān)航行的設(shè)施、服務(wù)、程序等的設(shè)立、狀況、變化，以及涉及航行安全的危險(xiǎn)情況及其變化的通知,是民航保障飛行安全、正常和效益所需的正常情報(bào)。在安全管理體系（SMS）架構(gòu)中，風(fēng)險(xiǎn)管理是安全管理的核心內(nèi)容?！栋踩芾硎謨浴罚―OC 9859）中指出，安全風(fēng)險(xiǎn)管理（SRM）是安全管理的主要組件，包含危險(xiǎn)源識別、安全風(fēng)險(xiǎn)評估、安全風(fēng)險(xiǎn)緩解和風(fēng)險(xiǎn)接受。對危險(xiǎn)源的概念定義為可能引發(fā)或促成航空器事故征候或事故的條件或物品。在2014年發(fā)生的某起中斷起飛事件調(diào)查中，違規(guī)發(fā)布航行通告雖不是直接原因，但卻是導(dǎo)致該運(yùn)輸航空事故征候的促成因素。由此可見，航行通告發(fā)布的每個環(huán)節(jié)都與安全息息相關(guān)。

民航東北空管局空管中心飛行服務(wù)中心（以下簡稱“飛服中心”）作為地區(qū)航空情報(bào)單位，擔(dān)負(fù)著接收、處理、發(fā)布航行通告，指導(dǎo)檢查本地區(qū)航行通告的發(fā)布工作職責(zé)。對航行通告發(fā)布涉及的系列編號和標(biāo)志、限定行、生效期、航行通告正文等要素的審核把關(guān)顯得尤為重要。航行通告發(fā)布是情報(bào)運(yùn)行崗位的重要組成部分，更是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本文以在崗位中處置的不正常情況為例，統(tǒng)計(jì)分析其發(fā)生的原因及可能產(chǎn)生的后果，啟動風(fēng)險(xiǎn)管理工作，通過思維導(dǎo)圖方式描述運(yùn)行單位風(fēng)險(xiǎn)管理工作程序，思考提升安全風(fēng)險(xiǎn)管理的途徑，為安全管理從業(yè)人員提供工作參考。

運(yùn)行數(shù)據(jù)分析

一線運(yùn)行崗位的安全數(shù)據(jù)經(jīng)過收集、整理、分析，可以作為數(shù)據(jù)驅(qū)動決策的基礎(chǔ)。自SMS建立以來，為突出安全管理的前瞻性和實(shí)效性，安全管理模式逐步從被動管理向事前預(yù)防轉(zhuǎn)變，更加注重對運(yùn)行崗位出現(xiàn)的不規(guī)范情況進(jìn)行收集，注重從運(yùn)行數(shù)據(jù)中提取有用的信息，識別規(guī)律和特點(diǎn)，用于評估對安全工作的影響概率和嚴(yán)重性，進(jìn)而確定相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。2014～2018年，某地區(qū)糾正中小機(jī)場航行通告不規(guī)范數(shù)量分別為2014年6份，2015年9份，2016年17份，2017年22份，2018年46份，如圖1所示。

從圖1中看發(fā)展規(guī)律，不規(guī)范情況逐年增多，尤其從2016年接收全區(qū)22個機(jī)場D系列航行通告的轉(zhuǎn)發(fā)工作后，隨著工作量的快速增加，不規(guī)范情況數(shù)量增加較為明顯，中小機(jī)場航行通告的審核轉(zhuǎn)發(fā)越來越成為安全運(yùn)行關(guān)注的重點(diǎn)。審核內(nèi)容也增加到航空情報(bào)原始資料、內(nèi)容的準(zhǔn)確性、發(fā)生地、Q代碼、是否滿足時限等信息。以2018年不規(guī)范情況為例，通過對檢查糾正的安全數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，將航行通告不規(guī)范類型劃分為航行通告系列編號和標(biāo)志、限定行、生效期、航行通告正文、發(fā)布時限、其他原因等六類。

安全數(shù)據(jù)以柱狀圖的方式顯示如圖2，將安全數(shù)據(jù)提取成安全信息。從圖2可以看出，航行通告不規(guī)范的現(xiàn)象主要來源于正文、限定行不規(guī)范、其他原因三個方面。

（一）正文錯誤分析

正文錯誤通常體現(xiàn)在施工范圍描述不清、施工位置描述有誤、不使用簡縮字、頻率單位有誤等。例如：E項(xiàng)儀表著陸系統(tǒng)下滑信標(biāo)（注明跑道）不工作。E項(xiàng)報(bào)文內(nèi)容存在不規(guī)范現(xiàn)象，航行通告的正文需要用明語和簡縮字填寫，以上內(nèi)容沒有使用簡縮字、沒有標(biāo)注相關(guān)的跑道號和不工作的原因。可能是填入Q代碼后，自動生成的報(bào)文。

（二）限定行錯誤分析

限定行錯誤通常體現(xiàn)在Q代碼選擇不規(guī)范、坐標(biāo)半徑填寫錯誤、情報(bào)區(qū)范圍與E項(xiàng)內(nèi)容不符等錯誤。例如：某份航行通告的Q代碼為QISCT，實(shí)際應(yīng)為QICCT。分析原因是由于IS的主題代碼已不使用，應(yīng)使用IC。此問題在《航行通告代碼選擇指南》的通信、導(dǎo)航和監(jiān)視部分有明確說明。航行通告Q代碼選擇不規(guī)范現(xiàn)象，是通告發(fā)布中常出現(xiàn)的問題，也說明各機(jī)場航空情報(bào)部門對《航行通告E項(xiàng)要素編寫指南》《航行通告代碼選擇指南》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)不夠，不能正確理解Q代碼的含義，掌握不足。

（三）其他原因錯誤分析

其他原因包括EST類航行通告到期未發(fā)布、錯誤發(fā)布永久航行通告等。例如：某機(jī)場將本場有關(guān)飛行區(qū)鳥類活動C項(xiàng)時間填成PERM，更正后C項(xiàng)時間調(diào)整為EST。按照《民用航空航行通告發(fā)布規(guī)定》等文件要求，永久性航行通告的發(fā)布，要有相關(guān)資料的批復(fù)文件，且通過原始資料上報(bào)系統(tǒng)上報(bào)，待通告內(nèi)容進(jìn)入資料庫后予以取消。因此在沒有批復(fù)文件或未上報(bào)原始資料的情況下，情報(bào)部門應(yīng)建議相關(guān)方將永久性航行通告改發(fā)為EST類報(bào)文。

風(fēng)險(xiǎn)管理的啟動

作為基層運(yùn)行單位，風(fēng)險(xiǎn)管理的思維導(dǎo)圖如圖3所示。

通過對安全運(yùn)行數(shù)據(jù)錯誤類型分析可以看出，中小機(jī)場航行通告正文有誤可能導(dǎo)致安全運(yùn)行產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，屬于輸入型安全風(fēng)險(xiǎn)。通過安全數(shù)據(jù)分析等方式，發(fā)現(xiàn)本單位存在重大安全隱患或問題時，應(yīng)及時啟動風(fēng)險(xiǎn)管理工作。

表1：安全風(fēng)險(xiǎn)矩陣示例

對照《安全管理手冊》(DOC 9859)中安全風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性列表樣例、安全風(fēng)險(xiǎn)概率表，可能性定性分類表，判斷該輸入性安全風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性等級為D（小麻煩、運(yùn)行限制、啟動應(yīng)急程序、較小的事故征候），安全風(fēng)險(xiǎn)概率發(fā)生的可能性定性分類為4，即：偶然的、可能有時發(fā)生（不經(jīng)常發(fā)生小于1次/星期，大于等于1次/三個月），通過表1安全風(fēng)險(xiǎn)矩陣示例得出安全風(fēng)險(xiǎn)容忍度為4D，安全風(fēng)險(xiǎn)描述是可容忍的?？梢砸蠊芾韺記Q策，是否接受該風(fēng)險(xiǎn)。確定安全風(fēng)險(xiǎn)后，要通過適當(dāng)?shù)姆揽卮胧┻M(jìn)行管理，將安全風(fēng)險(xiǎn)降至可接受水平。

提升安全風(fēng)險(xiǎn)管理的途徑

風(fēng)險(xiǎn)管理在安全管理體系中處于核心地位，是全面提升安全管理能力的基礎(chǔ)。如何有效提升風(fēng)險(xiǎn)管理工作，重點(diǎn)應(yīng)從以下幾方面進(jìn)行思考。

（一）從概念出發(fā)，查找風(fēng)險(xiǎn)管理工作存在的不足

做好風(fēng)險(xiǎn)管理工作，首先要明確危險(xiǎn)源的概念。危險(xiǎn)源是可能引發(fā)或促成航空器事故征候或事故的條件或物品。在危險(xiǎn)源識別過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)將后果命名為危險(xiǎn)源的錯誤，危險(xiǎn)源與后果不同，后果是由危險(xiǎn)源觸發(fā)的結(jié)果，一個危險(xiǎn)源可能觸發(fā)多種后果。因此不能用一種后果表述和命名危險(xiǎn)源。其次要掌握危險(xiǎn)源管理流程。流程為，識別危險(xiǎn)源（描述其可能產(chǎn)生的后果），評估風(fēng)險(xiǎn)度（可能性×嚴(yán)重性），制定緩控措施，降低風(fēng)險(xiǎn)等級。在管理過程中如出現(xiàn)后果描述不準(zhǔn)確、不會計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)等級、不清楚為什么制定緩控措施等問題時，要開展對應(yīng)規(guī)范性文件、規(guī)章、指導(dǎo)材料的學(xué)習(xí)，提煉其內(nèi)涵，運(yùn)用到實(shí)際工作中，避免對概念理解不清或模糊認(rèn)識現(xiàn)象。

（二）建立復(fù)盤機(jī)制

航行通告發(fā)布的及時準(zhǔn)確完整包含原始資料審核、相關(guān)報(bào)文關(guān)聯(lián)性、班組交接、客戶需求、有效溝通、安全工作敏感性等多方面。建立復(fù)盤機(jī)制，就是強(qiáng)調(diào)關(guān)口前移、預(yù)防為主，通過回顧崗位職能、工作流程、運(yùn)行規(guī)范、內(nèi)外協(xié)調(diào)等具體細(xì)節(jié)，客觀分析運(yùn)行環(huán)節(jié)存在的不足，查找漏洞，找準(zhǔn)可以改進(jìn)之處，完善工作程序，不斷提升運(yùn)行保障能力。

（三）鼓勵員工進(jìn)行自愿報(bào)告

識別危險(xiǎn)源的方法之一是開展自愿報(bào)告工作。自愿報(bào)告來自于一線運(yùn)行崗位，用于深入挖掘信息的安全管理價值，傾向于闡明潛在的情況。例如：不適用的工作流程、對安全工作的建議，為持續(xù)改進(jìn)安全工作提供判斷和決策依據(jù)。針對員工提出的不接收備降航行通告發(fā)布的新問題，飛服中心進(jìn)一步完善規(guī)章制度，明確了遇有復(fù)雜天氣造成航班大面積返航備降觸發(fā)機(jī)場不接收返航備降航空器、跑道滑行道緊急施工、特殊情況下跑道臨時占用等需要緊急發(fā)布航行通告的情況屬于非常態(tài)航行通告，制定了《非常態(tài)航行通告發(fā)布工作指引》和工作程序，為航行通告拍發(fā)的及時準(zhǔn)確完整奠定了基礎(chǔ)。

（四）強(qiáng)化監(jiān)督檢查指導(dǎo)

各項(xiàng)工作的落實(shí)、規(guī)章的執(zhí)行、措施的制定需要通過安全管理職能部門來監(jiān)督檢查。安全管理人員要加強(qiáng)與各業(yè)務(wù)部門的協(xié)同配合、共同調(diào)研、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更好地發(fā)現(xiàn)和解決問題。可采取成立安全行動專項(xiàng)小組等形式，讓更多的一線員工參與到安全檢查、風(fēng)險(xiǎn)管理、手冊編寫等工作中，層層抓責(zé)任落實(shí)，為安全管理工作出實(shí)招、用實(shí)勁、見實(shí)效。

總之，基于數(shù)據(jù)驅(qū)動的風(fēng)險(xiǎn)管理與傳統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理相比較，對風(fēng)險(xiǎn)的評定是采用定性+定量的分析方法，強(qiáng)化客觀性分析，且分析更加全面，為運(yùn)行管理提供數(shù)據(jù)支持，也是安全管理有價值和有效性的關(guān)鍵體現(xiàn)。安全管理從業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)對安全風(fēng)險(xiǎn)管理知識相關(guān)概念的學(xué)習(xí)，通過運(yùn)行數(shù)據(jù)分析，尋找安全規(guī)律，判斷其發(fā)展趨勢，通過制定防控措施，突出風(fēng)險(xiǎn)的事前預(yù)防作用，實(shí)施有效的安全管理。