蒙世群 李湘云 孫麗霞

搞要：目的：異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。尤其是異位妊娠破裂，來勢兇猛，病情重，如果不及早診斷，及時處理，對病人可帶來嚴(yán)重后果，甚至危急生命。B超作為異位妊娠的急診檢查手段，掌握聲像圖特點，并與相關(guān)疾病鑒別，結(jié)合病史，及早做出超聲診斷為臨床提供可靠依據(jù)，十分重要。本文重點關(guān)注異位妊娠超聲聲像圖特點，鑒別診斷等內(nèi)容，對42例異位妊娠患者診斷分析及鑒別診斷進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：異位妊娠彩超診斷;鑒別診斷

【中圖分類號】R828.2? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-064-01

1.資料與方法：，

1.1 一般資料：42例患者均為2020年1月一2020年8月我院B超室筆者操作檢查的婦科診治患者，年齡18-39歲，平均27歲，35例有明確停經(jīng)史，停經(jīng)時間39天-3個月，患者多有突發(fā)下腹劇痛，或在持續(xù)性下腹痛基礎(chǔ)上突然加重，呈撕裂樣，伴惡心，嘔吐，肛門墜服及排便感，部分伴有不同程度的休克癥狀，大部分伴有不規(guī)則陰道流血及早孕反應(yīng)癥狀。35例HCG陽性或弱陽性，2例HCG陰性，5例未做HCG檢查，36例做手術(shù)病理檢查，6例保守治療。

1.2 檢查方法：采用GE-VIUSONE8型超聲診斷儀，常規(guī)先經(jīng)腹部檢查，顯示不清或可疑者再經(jīng)陰道檢查。經(jīng)陰道檢查不受體型肥胖，腸腔充氣，腸蠕動，膀胱多重反射等因素的干擾^[1]。重點觀察子宮大小，子宮內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)有無妊娠囊，附件區(qū)及盆腔有無包塊及盆、腹腔有無液性暗區(qū)。

2.結(jié)果

2.1超聲檢查聲像圖特點：（1）子宮多增大明顯或不明顯，子宮內(nèi)膜增厚或不增厚，宮腔內(nèi)1例可見妊娠囊，6例可見壁薄單環(huán)狀“假妊娠囊”。（2）一側(cè)附件區(qū)混合性包塊，本組42例中發(fā)現(xiàn)32例左側(cè)或右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，包塊最小1.5cmX1.2cm，最大13.5cmX 6.2cm，包塊大多數(shù)為形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，回聲紊亂的混合性回聲團(tuán)塊，8例可見完整孕囊，（其中3例可見原始心管搏動），2例無任何聲像圖特征。（3）陶氏窩，包塊周圍及子宮周圍可見不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，量多者肝腎間隙、脾腎間隙及腹腔兩側(cè)髂窩處亦可見不規(guī)則片狀液性暗區(qū)，暗區(qū)中多有血細(xì)胞形成的密集點狀回聲。（4）陳舊性異位妊娠，子宮正常大小，由于子宮旁粘連包塊推擠，子宮位置多有向左或向右偏移，子宮旁及子宮后方的雜亂回聲團(tuán)塊，以增強(qiáng)回聲為主，并有弱至無回聲區(qū)，邊界清，少數(shù)病程長者可見團(tuán)塊回聲周圍有強(qiáng)回聲包繞，酷似包膜，盆腹腔內(nèi)積液少。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果：42例超聲檢查的異位妊娠，36例手術(shù)后及病理結(jié)果證實，其中輸卵管妊娠32例，占95%，以壺腹部多見，子宮角、剖宮產(chǎn)切口疤痕處及卵巢妊娠各1例，各占0.29%，破裂型26例，占76%，流產(chǎn)型7例，占26%，陳舊性異位妊娠1例，占2.8%，2例誤診，誤診率4.7%，將其中1例異位妊娠誤診為黃體囊腫破裂，另外1例卵巢囊腫破裂（為月經(jīng)期“巧克力”囊腫破裂）誤診為異位妊娠破裂出血。

3.討論

3.1 未破裂型的異位妊娠少見，宮內(nèi)宮外同時妊娠更少見，多見的是破裂型或流產(chǎn)型的異位妊娠。由于異位妊娠的位置，妊娠時間，破裂或流產(chǎn)的時間各不相同，因此B超聲像圖亦各不相同。

當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊，可疑為異位妊娠時，一定要結(jié)合臨床病史，并與卵巢囊腫破裂，黃體囊腫破裂，盆腔炎性包塊，早期流產(chǎn)，子宮肌瘤變性，闌尾炎等疾病鑒別。

3.2 誤診原因：檢查者詢問病史，尤其是月經(jīng)史不詳，另一方面因患者病情危重，甚至休克，對停經(jīng)史及病史敘述不清，甚至個別尿HCG呈假陰性而造成漏診，有的患者月經(jīng)不規(guī)則，而尿HCG呈假陽性，誤把不規(guī)則陰道流血當(dāng)作早期異位妊娠流產(chǎn)陰道出血。腹痛加重時，誤認(rèn)為是異位妊娠破裂，還有患者未做常規(guī)婦科檢查及尿HCG檢查，直接送B超室檢查，而根據(jù)超聲所見臆斷，結(jié)果既會漏診，也會誤診。

3.3鑒別診斷：

（1）卵巢囊腫破裂，患者過去多有囊腫病史，突發(fā)劇烈腹痛亦多有重?fù)?，性交，婦科檢查等誘因，卵巢囊腫破裂，由于出血量相對較少，混合性包塊體積小，邊界不清。

（2）盆腔炎性包塊，位置比較固定，呈局限性，周邊液體量及后穹窿液體量少，穿刺液體多為清亮。

（3）黃體破裂，一般無盆腔包塊，但黃體附近形成凝血塊，與破裂黃體混合形成包塊時，是最不易與異位妊娠破裂鑒別的疾病之一，但黃體破裂，子宮大小正常，子宮內(nèi)膜為分泌期內(nèi)膜，而無蛻膜反應(yīng)性增厚。其臨床資料無停經(jīng)史，破裂腹痛多發(fā)生在月經(jīng)中后期，盆腔積液相對較少，而尿或血HCG檢查常陰性。

（4）早期流產(chǎn)，有停經(jīng)史，陰道出血及下腹陣痛，超聲表現(xiàn)為子宮增大，附件區(qū)無包塊及內(nèi)出血，宮腔內(nèi)有變形的胎囊。

（5）其它，還需與子宮肌瘤變性，闌尾炎，輸尿管結(jié)石等相鑒別。

結(jié)論：超聲檢查能夠很好的顯示異位妊娠的各種分型并能及時正確的指導(dǎo)治療方案。異位妊娠出血量大者，病情特別危重，需要立即做出診斷和鑒別診斷。異位妊娠部位表現(xiàn)為血流信號豐富，頻譜多樣，輸卵管妊娠囊周圍有豐富血流呈環(huán)狀，由于受精卵著床周圍組織發(fā)生螺旋樣變，形成滋養(yǎng)層，血管擴(kuò)張為血竇，阻力指數(shù)降低，多﹤0.4。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳鐘瑜，適用婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)（修訂版）第一期。

[2]異位妊娠超聲圖像特點及陰道聯(lián)合腹部超聲診斷異位妊娠的價值。[J]漻潔 ?金華