夏慶弟 劉碧翠 丁飛 閆慶凱

摘要：目的：觀察新冠肺炎患者出院后的健康狀況及相關檢測指標。方法：采用問卷調查和復檢方式，對10例治愈出院的新冠肺炎患者進行隨訪，每7天一次，觀察癥狀，檢測血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細胞亞群、咽（肛）拭子核酸，并描述性分析。結果：10例隨訪對象前3次各項檢測指標均正常;第4次檢測時，有1例患者CD4+T淋巴細胞含量及CD4+/CD8+比值下降，1例咽拭子核酸復陽。結論：已治愈出院的新冠肺炎患者免疫功能雖有所下降，需要長期持續(xù)進行必要的康復治療。

關鍵詞：新冠肺炎;出院隨訪，核酸復陽;傳染性

【中圖分類號】R563.1? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】1673-9026（2020）07-006-02

新型冠狀病毒肺炎（簡稱“新冠肺炎”）是指由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒感染導致的病毒型呼吸道疾病^[1]，該病具有極強的傳染性和較高的病死率，截止2020年5月底，全球幾乎所有國家都出現了新冠肺炎患者。作為一種新型的傳染病，患者出院后是否會再度感染？是否還存在著傳染因素？是否會留下后遺癥？仍需要作進一步的跟蹤監(jiān)測^[2]。我院在2020年1～4月期間共收治新冠肺炎患者11例，經治療，除1例危重患者搶救無效死亡外，其余10例均臨床治愈出院，現將監(jiān)測隨訪分析結果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 病例來源：

監(jiān)測隨訪對象為2020年1～4月在重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院住院治愈出院后的新冠肺炎患者共10例，所有隨訪對象都曾經本院和重慶市疾控中心確診患有新冠肺炎，且治療后符合國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》^[4]中的治愈出院標準。隨訪檢測已經本院醫(yī)學倫理委員會批準，且與隨訪對象均簽署了知情同意書。

1.2? 監(jiān)測隨訪方法：

收集監(jiān)測隨訪對象住院治療相關病歷資料和流行病學史，自出院當天開始，每7天進行一次患者癥狀觀察，檢測其血常規(guī)、胸部螺旋CT、血清IgM/IgG、T淋巴細胞亞群、咽（肛）拭子核酸，對所有監(jiān)測隨訪對象逐一進行，連續(xù)進行5次，觀測時間共28天。實驗室檢測項目均由本院檢驗科按照儀器和試劑說明書規(guī)范完成，其中，IgM/IgG檢測采用化學發(fā)光免疫分析方法;T淋巴細胞亞群檢測采用全自動細胞分析儀，測定EDTA-K3抗凝全血的CD4⁺、CD8⁺計數;咽（肛）拭子核酸檢測采用碩世生物科技股份有限公司新型冠狀病毒核酸檢測試劑盒（雙重熒光PCR法，批號20200108）。

1.3? 統計學分析

出院后新冠肺炎患者的隨訪資料和檢測結果采用計算機錄入建立數據庫。計數資料采用相對數（比、率），計量資料采用均效、標準差等描述性分析。數據庫的建立以及分析均在SPSS22.0統計軟件包上實現。

2? 結果

2.1? 一般情況：

隨訪監(jiān)測病例10份，其中，男? 例，女 ?例;年齡27～83歲，平均（52.74±13.45）歲，入院時的病情為輕型2例、普通型5例、重型3例，基礎疾病包括高血壓病1例，糖尿病2例，消化系統疾病4例。

2.2? 臨床癥狀及胸部螺旋CT：

10例對象5次隨訪臨床觀察均無明顯臨床癥狀，體征正常，5次胸部CT檢測結果也基本正常，除2例患者發(fā)現有磨玻璃陰影，診斷為肺炎吸收不全（殘存有局灶性間質病變和多發(fā)性間質病變各1例）且程度極輕外，其余均無明顯異常。

2.3 血常規(guī)

實驗室檢查結果顯示，10例隨訪對象的5次血常規(guī)檢測雖有波動，但整體上均在在正常值范圍，其中，白細胞計數略偏低;淋巴細胞計數、丙氨酸轉移酶略有升高，IgA、總補體CHso略低于正常參考值。詳見表1。

注：正常參考值范圍：白細胞計數（4～10）×109/L，淋巴細胞計數（1～3.3） ×109/L，丙氨酸轉移酶0～40IU/L，IgA0.7～3.82g/L，CHso為23～46U/L。

2.4? T淋巴細胞亞群

T淋巴細胞亞群中重點檢測了CD4⁺、CD8⁺含量結果詳見表2。

由表2知，隨著檢測時間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢，CD8+呈升高趨勢，但差異均無統計學意義（P均>0.05）。

2.5? 血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測

10例隨訪對象3次血清標本IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測結果均為陰性，第4次檢測時，有1例患者IgM呈弱陽性（1.82 AU/mL），IgG呈陽性（3.75 AU/mL），同時這例患者咽拭子核酸檢測也復陽。隨后將此例患者進行收治，一周后第5次檢測時，本IgM/IgG和咽拭子核酸復陽患者已轉陰。

3? 討論

新型冠狀病毒感染的肺炎臨床癥狀一般表現為發(fā)熱、咳嗽、胸悶和乏力，胸部CT提示肺部外側帶的磨玻璃影、間質性病變或實變影，所有治愈患者出院時的臨床癥狀和相關檢測指標都是正常的，但由于新冠肺炎是一種不明原因的高傳染性疾病，患者出院后是否還存在傳染性，是否會再次感染等，需要長期隨訪，以不斷總結新冠肺炎診治規(guī)律^[4]。依照《新冠肺炎出院患者復診復檢工作方案》^[5]，檢測項目包括血常規(guī)、CRP、肝功能、腎功能、血糖、血脂、咽試子新型冠狀病毒核酸檢測、糞便病毒核酸檢測、胸部CT平掃等，且跟蹤隨訪檢測時間不應少于4周。毒核酸檢測、胸部CT平掃。臨床工作中，對于在我們醫(yī)院治愈出院的所有患者，我們都逐一進行了上述所有項目的檢測，隨訪監(jiān)測結果顯示，10例監(jiān)測對象都沒有出現新型肺炎的癥狀，CT檢測結果也沒有明顯異常，也沒有家人感染新冠病毒。這說明這10名監(jiān)測對象居家隔離做得好，護理工作到位。血常規(guī)檢測雖有波動，但整體上均在在正常值范圍，表明10例新型肺炎患者的治療措施是正確的，出院時絕大多數患者體內COVID-19病毒已徹底清除，實現了完全康復，極少數病情較重者經有效治療，雖不能肯定病毒已徹底清除，但標本細胞病毒載量已經很低，可能存在傳染性因素較小。對患者出院標準的把控和病情發(fā)展趨勢的評估是正確的。五次T淋巴細胞亞群檢測結果表明，隨著檢測時間的延后，CD4⁺和CD4⁺/CD8⁺呈降低趨勢，CD8⁺呈升高趨勢，表明CD4⁺/CD8⁺的比值隨著新冠肺炎患者病程進展而受到影響， CD4⁺、CD8⁺T淋巴細胞含量及CD4⁺/CD8⁺比值可以作為反映新冠肺炎患者機體免疫狀況及疾病發(fā)展階段的一個指標^[6]。

需要特別關注的是，在對此次10例隨訪對象進行血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測時，前3次各項指標都呈陰性，但在第4次檢測時，有1例患者IgM呈弱陽性（1.82 AU/mL），IgG呈陽性（3.75 AU/mL），同時這例患者咽拭子核酸檢測也復陽。同時在對這名患者出院后的密切接觸者進行檢測調查時，尚未發(fā)現有其它血清IgM/IgG和咽（肛）拭子核酸檢測為陽性者，基本排除了接觸新傳染的可能性，這表明新冠肺炎患者臨床治愈出院后的血清中病毒特異IgM和IgG滴度并未完全消失，仍存在抗體水平陽轉或升高的可能，患者體內的SARS-CoV-2病毒也可能有一定的殘留和會出現變化^[7-8]，因此，評估新冠肺炎患者出院后體內病毒清除不能以一兩次為限，要結合其它檢測手段進行綜合分析，且檢測時間要持續(xù)進行一定時間，隨訪時間至少要在4周以上^[9]。令人欣喜的是，臨床實踐中我們隨后將此例患者進行收治，一周后第5次檢測時，IgM/IgG和咽拭子核酸復陽患者已轉陰。表明在疾病康復期，患者體內雖然可能殘留SARS-CoV-2病毒，但標本細胞病毒載量已經很低，可能存在傳染性因素較小，只要及時進行治療，患者體內病毒完全可以逐漸清除最終達到完全康復^[10]。

總之，冠冠狀病毒是新型β屬冠狀病毒，目前的實驗數據依然較少，其預后診斷也是一個綜合的思辨過程，因此對治愈出院的新冠肺炎患者需要長期持續(xù)進行必要的反復檢測和康復治療，并不斷探尋對檢測結果的影響因素，以新冠病毒肺炎的防控起到現實的幫助及參考作用。

參考文獻

[1] The 2019-nCoV Outbreak Joint Field Epidemiology Investigation Team， Li Q. Notes from the field： an outbreak of NCIP （2019-nCoV） infection in China-Wuhan， Hubei Province， 2019–2020. China CDC Weekly 2020;2：79-80.

[2] 李立明，梁曉峰，姜慶五，等.新型冠狀病毒肺炎流行病學特征的最新認識[J].中華流行病學雜志，2020，41（2）：139-144.

[3] 國家衛(wèi)生健康委員會.新冠肺炎出院患者健康管理方案（試行）[EB/OL]

[4]. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.關于印發(fā)新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL]

[5] WU P， HAO X， LUX E， et al. Real-time tentative assessment of epidemiologi cal characteristics of novel coronavirus infections in Wuhan， China [J]. Eurosurveill ， 2020，25（3）： 1-6.

[6] 韓笑.CD4+T細胞在腫瘤免疫治療中的作用[J].2019，18（3）：266-267.

[7] 李六億，吳安華.新型冠狀病毒醫(yī)院感染防控常見困惑探討[J] .中國感染控制雜志，2020，19（2）：1-4.

[8] HUANG C L， WANGY Y M，LI X W，et al . Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan， China [J] . The Lancet，2020， 395：497-506.

[9] 秦維超，孫貴銀，張運洪，等.3例COVID-19出院后核酸復檢陽性患者的檢測分析[J].病毒學報，2020，58：1-5.

[10] 趙懷龍，呂燕，趙紅，等.濟南市47例新冠肺炎患者取樣部位對核酸檢測結果的影響[J/OL].山東大學醫(yī)學版，2020，58（4）：28-31.

作者簡介：夏慶弟（1963.9），男，重慶市人，本科，主任醫(yī)師，呼吸內科主任，從事臨床內科工作30余年，研究方向：纖支鏡檢查，經皮穿刺肺活檢及呼吸科最新診斷與治療