白雪松，林鴻峰，李長(zhǎng)輝，袁 碩，張東偉，齊文誠(chéng)

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032；2.朝陽(yáng)市第二人民醫(yī)院，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

腹腔間隔室綜合征（Abdominal compartment syndrome,ACS）是重癥醫(yī)學(xué)科常見病癥，目前尚缺乏有效的治療手段，病死率達(dá)60%以上[1]。呼吸系統(tǒng)是腹腔間隔室綜合征首要的、常見的遭受打擊的靶器官，腹腔間隔室綜合征發(fā)生后導(dǎo)致的呼吸功能障礙，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣支持[2]。腹部與胸部通過(guò)膈肌相連，存在相互作用。腹腔壓力升高，膈肌上抬，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，呼吸活動(dòng)受限，肺的順應(yīng)性下降，呼吸道壓力升高，V/Q 異常，表現(xiàn)為氧分壓降低、CO2潴留[3]，輔助通氣者氣道峰壓及平臺(tái)壓明顯升高[4-5]。有醫(yī)家認(rèn)為這種情況與中醫(yī)學(xué)的陽(yáng)明腑實(shí)證類似。本研究基于“肺與大腸相表里”理論，辨證采用通腑泄?jié)岬闹兴帨珓┐蟪袣鉁委?，收到良好療效，?bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009 年1 月－2018 年1 月遼寧省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)生ACS 并進(jìn)行機(jī)械通氣患者。按患者轉(zhuǎn)入時(shí)間，隨機(jī)分為中藥治療組（以下簡(jiǎn)稱治療組）和未采取中藥治療對(duì)照組（以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組）。治療組，男11例，女16例，平均年齡（71.59±17.42）歲；對(duì)照組，男13例，女14例，平均年齡（73.64±15.82）歲。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，組間資料均衡，具有可比性。于執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃時(shí)，患者恢復(fù)清醒后，獲得口頭知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）腹腔內(nèi)壓測(cè)定，采用膀胱內(nèi)壓的間接測(cè)量方法[6]?；颊呷⊙雠P位，保持平靜，躁動(dòng)者予藥物鎮(zhèn)靜，成人Foley 導(dǎo)管連接透明延長(zhǎng)管，排空膀胱，25 mL 生理鹽水，以腋中線為基點(diǎn)，測(cè)量最高液面到腋中線的垂直距離，折算為毫米汞柱（1 mm Hg=1.36 cm H2O）即為腹腔內(nèi)壓。連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值。2）腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓-腹腔內(nèi)壓；3）ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔內(nèi)壓持續(xù)高于20 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）；②并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合腹腔間隔時(shí)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡＞18 歲，＜85 歲；3）APACHE Ⅱ評(píng)分＜30分者；4）患者意識(shí)清楚，能夠完成每日喚醒計(jì)劃；5）患者本人自愿加入本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）對(duì)本藥物組成成分過(guò)敏者；2）胃腸道術(shù)后禁食、禁水患者；3）患者存在不適宜經(jīng)胃腸道給藥的禁忌癥；4）患者意識(shí)不清或無(wú)法執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃；5）患者意識(shí)清楚，能夠完成每日喚醒計(jì)劃；患者APACHE Ⅱ評(píng)分＞30 分，預(yù)測(cè)病死率100%，存活機(jī)會(huì)渺茫者。

1.5 治療方法 對(duì)照組僅予西醫(yī)治療。主要包括：1）早期復(fù)蘇：最初6 h 內(nèi)達(dá)到中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、尿量、中心靜脈血氧飽和度、混合靜脈氧飽和度等復(fù)蘇目標(biāo)，可通過(guò)輸入濃縮紅細(xì)胞同時(shí)/或者輸入多巴酚丁胺使得中心靜脈壓和混合靜脈氧飽和度同時(shí)達(dá)標(biāo)。2）抗生素治療：盡早靜脈使用抗生素治療，同時(shí)留取微生物培養(yǎng)?？刹捎寐?lián)合用藥，每日評(píng)價(jià)抗生素治療方案，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。3）感染源控制。4）液體療法：液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是CVP 至少達(dá)到8 mm Hg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mm Hg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)（例如動(dòng)脈壓、心率、尿量）得到改善。5）血管加壓類藥物在低血容量沒有得到糾正時(shí)，就應(yīng)使用血管加壓類藥物（去甲腎上腺素或多巴胺）以保證低血壓時(shí)的血流灌注。6）正性肌力藥物：心肌功能障礙時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺。7）糖皮質(zhì)激素：血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者靜脈應(yīng)用氫化可的松。8）患者合并器官衰竭，予臟器支持治療：無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療以糾正呼吸功能衰竭，改善氧供；連續(xù)血液濾過(guò)以糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭；植入IABP 以循環(huán)支持，糾正心力衰竭。

治療組在西醫(yī)治療及護(hù)理基礎(chǔ)上，予大承氣湯口服或鼻飼，療程1 周。方藥組成：大黃（后下）12 g，厚樸24 g，枳實(shí)12 g，芒硝（溶服）6 g。采用2 次法煎煮，最后得藥汁300 mL，分3 次口服或鼻飼，每次100 mL，鼻飼前后溫水沖管。

1.6 SOFA 評(píng)分 包含呼吸、血流、心血管、神經(jīng)、肝臟及腎臟的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，收集患者檢查結(jié)果進(jìn)行評(píng)分。入院后24 h 內(nèi)及1 周后各評(píng)分1 次，選擇24 h內(nèi)最差值進(jìn)行評(píng)分。

1.7 血樣處理方法 患者入組前及服藥1 周后抽取動(dòng)脈血，肝素抗凝，以i -STAT 血?dú)夥治鲞M(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治??；颊呷虢M前及服藥1 周后抽取靜脈血，收集于惰性分離膠促凝管，離心獲取血清，收集血清，C 反應(yīng)蛋白分析儀檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白。

1.8 呼吸力學(xué)檢測(cè)方法 由Drager Evita 4 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獲得，10 min 內(nèi)測(cè)定3 次，取平均值。

1.9 觀察指標(biāo) 1） 血?dú)夥治鲋笜?biāo)：動(dòng)脈血氧合指數(shù)、CO2分壓；2） 呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道平均壓、肺靜態(tài)順應(yīng)性及氣道阻力；3） SOFA 評(píng)分；4）腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓。

1.10 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以χ2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊的資料以t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不符合條件者采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓的變化比較 見表1。

表1 2 組治療前后腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓的變化比較（，n =27） mm Hg

表1 2 組治療前后腹腔內(nèi)壓及腹腔灌注壓的變化比較（，n =27） mm Hg

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 見表2。

表2 2 組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（，n =27）

表2 2 組治療前后血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較（，n =27）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 見表3。

表3 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（，n =27）

表3 2 組治療前后呼吸力學(xué)指標(biāo)比較（，n =27）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后SOFA、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較 見表4。

表4 2 組治療前后SOFA、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較（，n =27）

表4 2 組治療前后SOFA、C 反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較（，n =27）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

危重患者腹腔高壓的原因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性常見于腹部病變，繼發(fā)性常由腹外病變所致。腹腔高壓目前被認(rèn)為是器官功能障礙的一個(gè)原因，需要緊急干預(yù)及引導(dǎo)治療，否則會(huì)對(duì)患者機(jī)體生理造成嚴(yán)重影響[7]。腹腔內(nèi)壓持續(xù)性超過(guò)20 mm Hg 并有新發(fā)生的器官功能不全或衰竭則發(fā)生腹腔間隔室綜合征。ACS 可能為多臟器功能障礙綜合征表現(xiàn)之一，甚或?yàn)閷?dǎo)致多臟器功能障礙綜合征的起始因素[8]，必須通過(guò)積極的干預(yù)，迅速降低腹腔內(nèi)壓，減輕腸壁水腫。快速升高的腹腔內(nèi)壓可對(duì)全身多臟器產(chǎn)生影響。

由于胸腔與腹腔相鄰，升高的腹腔內(nèi)壓可通過(guò)膈肌傳遞到胸腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓升高[9]，因此呼吸功能異常是ACS 最早和常見的并發(fā)癥。有學(xué)者[10]對(duì)燒傷繼發(fā)ACS 患者調(diào)查顯示，在開腹減壓前氣道峰壓、通氣血流比、肺靜態(tài)順應(yīng)性、氣道阻力等呼吸功能指標(biāo)急劇惡化，開腹減壓后各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善。擇期進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者行人工氣腹可致腹腔高壓，以該類患者為觀察對(duì)象發(fā)現(xiàn)，人工氣腹之腹腔高壓后，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降，氣道峰壓、氣道平臺(tái)壓均同時(shí)明顯升高，而二者之間差值與人工氣腹前比較無(wú)變化[5,11]。機(jī)械通氣中氣道平臺(tái)壓用來(lái)克服呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力，而峰壓和平臺(tái)壓的壓力差值主要用來(lái)克服氣道阻力，該模型提示ACS 主要通過(guò)影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，進(jìn)一步出現(xiàn)各種呼吸系統(tǒng)病理變化。這些變化導(dǎo)致肺通氣量下降，肺功能性殘氣量及氣道阻力的增加，肺毛細(xì)血管嵌壓、平均毛細(xì)血管壓升高，肺通氣，血流比值失調(diào)和肺死腔量增加[12]，出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒等。持續(xù)的胸內(nèi)壓升高和缺氧性肺血管收縮會(huì)引起肺動(dòng)脈高壓。患者由于毛細(xì)血管滲漏，液體正平衡，更容易出現(xiàn)肺水腫。腹腔內(nèi)壓還可以通過(guò)影響下腔靜脈回流[13]，并通過(guò)血管壓迫上腔靜脈，使上腔靜脈壓力增高。抬高的膈肌壓迫胸腔，使胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致肺水腫。ACS 可為多臟器功能障礙綜合征表現(xiàn)之一，也可能因此導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征，ACS 往往與急性呼吸窘迫綜合征同時(shí)存在，通過(guò)對(duì)重癥急性胰腺炎患者呼吸功能觀察發(fā)現(xiàn)，ACS 組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病率顯著高于腹內(nèi)壓正常組患者[14]。此時(shí)采取肺開放策略可以打開塌陷的肺泡，但同時(shí)也存在呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷風(fēng)險(xiǎn)[13,15]，降低腹腔內(nèi)壓可以降低這種風(fēng)險(xiǎn)。

由于對(duì)ACS 發(fā)病機(jī)理、診斷、分級(jí)和治療均有待進(jìn)一步明確，缺少特異性治療藥物，一般采取對(duì)癥胃腸減壓，應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，改善胃腸道血供和微循環(huán)治療。現(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)治療，可以提高療效。ACS 常表現(xiàn)為腹脹、便秘、排氣少或無(wú)，與中醫(yī)學(xué)陽(yáng)明腑實(shí)證之痞、滿、燥、實(shí)等表現(xiàn)類似。臨床上可采用大承氣湯治療，往往收到良好效果。大承氣湯芒硝、大黃配合，相須為用，瀉下熱結(jié)之功益峻。合用即能消痞除滿，又使胃腸氣機(jī)通降下行，以瀉下通便。四藥合用，共奏峻下熱結(jié)之功。研究[16-17]證明以大承氣湯為主的通里攻下中藥還有改善腹內(nèi)臟器血液循環(huán)、抗氧自由基、抗內(nèi)毒素、抗感染、保護(hù)腸屏障、降低腹部病變時(shí)肺泡巨噬細(xì)胞的死亡率、抑制胰酶活性等作用，藥理研究[18-19]證實(shí)大承氣湯還能夠調(diào)整急性胃腸損傷患者免疫功能，抑制炎癥相關(guān)模型動(dòng)物炎癥反應(yīng)，從而改善胃腸動(dòng)力障礙，直接緩解或消除腹腔間隔室的病因，起到良好的治療效果。