付陽陽，龔 利*，李 勇

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437；2.上海市靜安區(qū)靜安中醫(yī)院，上海 200040)

膝骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是機(jī)械性和生物性因素的作用，破壞關(guān)節(jié)軟骨的細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)和軟骨下骨正常合成和降解耦聯(lián)的結(jié)果[1]。主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，關(guān)節(jié)活動受限，關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾而失去勞動力[2]，已經(jīng)成為最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，而非甾體止痛藥的不良反應(yīng)、手術(shù)治療的繼發(fā)癥狀，使得KOA 的治療成為世界性的難題。中醫(yī)推拿治療KOA 具有良好的臨床療效。目前應(yīng)用的手法主要以軟組織松解類和軟組織松解結(jié)合被動運(yùn)動類手法為主。無論是單純使用軟組織松解類還是結(jié)合關(guān)節(jié)運(yùn)動類手法，其主要目的是通過對軟組織的松解及關(guān)節(jié)松動，達(dá)到提高膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能，減少關(guān)節(jié)面應(yīng)力集中的作用。本研究旨在觀察?法結(jié)合拔伸手法治療KOA 的臨床療效及治療前后膝骨關(guān)節(jié)炎患者在步行過程中步態(tài)情況變化，同時對推拿前后KOA 患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，為推拿治療KOA 提供理論依據(jù)，提高臨床療效，改善患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017 年12 月－2019 年4 月期間推拿科確診為KOA 早中期的患者共57 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，治療組28例，對照組29例。治療組男8例，女20 例；雙膝20 例；KOA 分期[3]：早期18 例，中期10 例；年齡41～73 歲，平均年齡（59.53±9.76）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.32±4.21）kg/m2；平均病程（2.43±1.57）年。對照組男7 例，女22 例；雙膝21 例；KOA 分期：早期19 例，中期10 例；年齡45～71 歲，平均年齡（60.67±7.81）歲；平均BMI（26.84±6.19）kg/m2；平均病程（2.90±2.17）年。雙膝均取自覺癥狀較重的一側(cè)膝關(guān)節(jié)作為測試對象。2 組性別、年齡、病程、疾病分期、BMI 等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1995 年制訂的KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2）年齡 40～80 歲；3）符合疾病分期中的早中期；4）自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）膝部有外傷和手術(shù)史；2）膝部有腫瘤、結(jié)核、骨髓炎等疾患；3）牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等；4）嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病、糖尿病及精神疾病；5）藥物過敏史；6）嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3 治療方法 治療組患者股前、內(nèi)、外側(cè)肌群，大腿后側(cè)、腘窩、小腿后側(cè)及膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行手法治療。操作方法：患者先取仰臥位，醫(yī)者站于患側(cè)，用?法施于患側(cè)股前、內(nèi)、外側(cè)肌群，大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)，按揉法施于患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍，重點(diǎn)在伏兔、梁丘、犢鼻、膝關(guān)、膝眼、血海、陽陵泉、足三里、陰陵泉、三陰交、阿是穴。配合拔伸，每周3 次，每次20 min，4 周為1 個療程。對照組患者股前、內(nèi)、外側(cè)肌群，大腿后側(cè)、腘窩、小腿后側(cè)及膝關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行手法治療。操作方法同治療組，每周3 次，每次20 min，4 周為1 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛功能評分 治療前及治療4 周后，采用BELLAMY N 等[5]設(shè)計(jì)的骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）量表對患者膝關(guān)節(jié)疼痛功能進(jìn)行評定。

1.4.2 步態(tài)相關(guān)參數(shù) 步長、步幅、步速、步頻。

1.4.3 中文版健康狀況調(diào)查問卷（SF-36） 治療前后采用SF-36 量表對患者進(jìn)行評分，包括36 個條目，SF-36 總分及軀體功能、軀體角色、身體疼痛、情感角色、活力、精神健康、社會功能、總體健康等8 個維度，具體評分方法參照文獻(xiàn)[6]。評分越高，健康狀況越佳。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和《22 個專業(yè)95 個病種中醫(yī)診療方案》[8]制訂。積分測算用SF-36 總分評分，積分減少百分比（%）=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少≥95%；顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少≥70%；有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少≥30%；無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件對資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布及等級資料則采用秩和檢驗(yàn)。以α ＝0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

2.2 功能評定

2.2.1 2 組治療前后WOMAC 積分比較 見表2。

2.2.2 2 組治療前后步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較 見表3。

2.2.3 2 組治療前后SF-36 評分 見表4。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較 例

表2 2 組治療前后WOMAC 積分比較（） 分

表2 2 組治療前后WOMAC 積分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表3 2 組治療前后步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較（）

表3 2 組治療前后步態(tài)相關(guān)參數(shù)比較（）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表4 2 組治療前后SF-36 評分 分

3 討論

《素問·長刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，認(rèn)為KOA 屬于“骨痹”的范疇。《素問·痿論》中曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。說明經(jīng)筋的作用是聯(lián)絡(luò)筋肉，約束骨骼，利于關(guān)節(jié)的屈伸，保持身體的正常運(yùn)動功能，維持人體正常的體位姿勢。“膝為筋之府”，足六經(jīng)筋從膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)過，“經(jīng)筋主束骨，利關(guān)節(jié)”。膝關(guān)節(jié)周圍以股四頭肌、腘繩肌、腓腸肌、內(nèi)外側(cè)副韌帶附著。KOA 患者膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的痙攣、萎縮、增生肥厚都可導(dǎo)致應(yīng)力的分布不均，關(guān)節(jié)活動度降低，穩(wěn)定性下降。足陽明經(jīng)筋經(jīng)過股四頭肌，通過對陽明經(jīng)筋的推拿治療，可以疏通經(jīng)絡(luò)，松解粘連，滑利關(guān)節(jié)，改善關(guān)節(jié)功能。推拿能夠改善KOA 患者肌力，特別是股四頭肌肌力減弱是KOA 患者的最初和最重要的癥狀和體征[9]，肌力下降，既可引起關(guān)節(jié)功能障礙，又可加劇關(guān)節(jié)的損壞[10]，是影響關(guān)節(jié)退變的重要因素[11]。

疼痛是KOA 患者主要臨床癥狀之一，也是KOA進(jìn)一步發(fā)生、發(fā)展的要素。KOA 患者多以疼痛為起始癥狀，由于自身保護(hù)機(jī)制的啟動，患者為減輕關(guān)節(jié)受力，減少關(guān)節(jié)運(yùn)動，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，肌力減退。膝關(guān)節(jié)疼痛的致疼部位主要是痛覺神經(jīng)分布的部位。痛覺神經(jīng)分布的部位主要集中在膝關(guān)節(jié)承重負(fù)荷較重的地方，如肌腱的移行部位、肌腱骨骼的附著部位，肌腱骨骼的移行部位。任何傷害性刺激都可以導(dǎo)致局部組織破壞，釋放內(nèi)源性致痛物質(zhì)，致痛物質(zhì)不斷堆積，刺激周圍神經(jīng)末梢，產(chǎn)生疼痛。KOA 患者因疼痛引起神經(jīng)—肌肉組織的保護(hù)性抑制，II 型肌纖維的萎縮；同時由于膝關(guān)節(jié)廢用，從而導(dǎo)致KOA 患者肌肉萎縮，肌力下降，穩(wěn)定性降低，協(xié)調(diào)性減弱[12]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于屈伸肌的協(xié)調(diào)。在行走的過程中，股四頭肌對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作用大于腘繩肌。推拿可以提高痛閾，改善循環(huán)，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的代謝[13]，改善患者肌力，提高單位肌肉單位時間內(nèi)的做功能力[14]，增加患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。?法推拿能夠舒經(jīng)通絡(luò)，改善局部淋巴、血液循環(huán)，有利于致痛物質(zhì)的轉(zhuǎn)移，拔伸可增大關(guān)節(jié)間隙，改善微循環(huán)，緩解痙攣，松解黏連，改善肌力，調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織的平衡，以糾正KOA 患者的力線[15]，同時推拿能夠產(chǎn)生類阿司匹林[16]、β-內(nèi)啡肽[17]等止痛物質(zhì)，達(dá)到止痛的效果。李義凱[18]認(rèn)為KOA 患者壓痛點(diǎn)、阿是穴的存在是由于局部血管收縮，循環(huán)障礙所致，牽拉能夠拉肌動蛋白和肌凝蛋白的纖絲，緩解肌肉收縮，促進(jìn)腺苷合成，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時牽拉、拔伸可以改善關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，減低骨內(nèi)壓緩解肌肉緊張。

KOA 患者運(yùn)動學(xué)參數(shù)中，步行速度、步長患病組比正常組明顯減小，步角增大，支撐相時間，支撐相所占百分比明顯延長[19-20]。KOA 的患者往往通過降低步行速度及減小步長來減輕膝關(guān)節(jié)所承受的壓力，減輕行走過程中的疼痛。姜淑云等[21]通過理筋手法配合功能鍛煉治療KOA，步長、步速、步幅均有所提高。由于疼痛，患側(cè)盡量減少單獨(dú)支撐體質(zhì)量的時間，盡量快速越過患側(cè)單獨(dú)支持體質(zhì)量。通過延長支撐相時間以及支撐相在一個完整步態(tài)周期中所占百分比的方式來減輕疼痛，增加步行過程中的下肢關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

KOA 患者和正常人相比，存在步行能力下降。KOA 患者因疼痛引起神經(jīng)—肌肉組織的保護(hù)性抑制，II 型肌纖維的萎縮；同時由于膝關(guān)節(jié)廢用，從而導(dǎo)致KOA 患者肌肉萎縮，肌力下降，穩(wěn)定性降低，協(xié)調(diào)性減弱[19]。研究認(rèn)為肌肉的不協(xié)調(diào)在KOA 的發(fā)生中，起著關(guān)鍵的作用，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有賴于屈伸肌的協(xié)調(diào)。在行走的過程中，股四頭肌對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作用大于腘繩肌。推拿可以提高痛閾，改善循環(huán)，促進(jìn)骨骼肌細(xì)胞的代謝，改善患者肌力，提高單位肌肉單位時間內(nèi)的做功能力，增加患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[22]。而肌力的改善、做功能力的提高，文獻(xiàn)顯示需要2～3個月，此次研究時間為期1 個月，肌力改善不明顯導(dǎo)致了力矩在此次研究中的變化較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。拔伸可以改善關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥，改善關(guān)節(jié)周圍組織過度負(fù)荷的纖維化，以及由此導(dǎo)致的組織柔韌性降低。組織柔韌性的改變可提高痛閾值，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的疼痛，使關(guān)節(jié)活動范圍正?；?。

KOA 患者由于疼痛，關(guān)節(jié)活動受限、焦慮、抑郁，影響了患者的生活質(zhì)量。骨關(guān)節(jié)炎使KOA 患者產(chǎn)生適應(yīng)性改變，KOA 患者因?yàn)樘弁幢苊鈴氖履承┗顒?，即使得到有效的治療，由于?nèi)心的恐懼，仍會避免某些動作的發(fā)生，導(dǎo)致關(guān)節(jié)、肌肉的廢用。長期缺少必要的運(yùn)動，導(dǎo)致健康水平下降，如此形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致抑郁、焦慮的發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道，骨關(guān)節(jié)炎患者更容易出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。KOA 患者軀體功能，如重體力勞動、手提重物、上下樓梯、屈膝下蹲活動受限。重體力勞動，手提重物能夠增加關(guān)節(jié)負(fù)荷，上下樓梯時要求患者屈曲關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力增加，關(guān)節(jié)周圍纖維組織的牽拉，引起疼痛的發(fā)生。因此患者在從事這些動作時，往往受到一定的限制。雖然患者可以走一段距離，做一些較輕的體力勞動，KOA 患者因?yàn)樾拇婵謶?，患者會適當(dāng)?shù)臏p少了工作的時間和難度，在從事這些動作時，常借助一定的工具，如扶手、小拉車、自行車。通過交流發(fā)現(xiàn)，KOA 患者經(jīng)過治療，走路、上下樓梯及從事勞動的能力有所好轉(zhuǎn)，為了避免KOA 的進(jìn)一步發(fā)展，已經(jīng)形成了一定的生活方式，盡量避免這些動作的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示：?法、?法結(jié)合拔伸能夠舒經(jīng)通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)疼痛，從而改善關(guān)節(jié)功能，使2 組患者 WOMAC 總分、疼痛積分、僵硬積分、日常活動的難度積分、日?；顒拥某潭确e分有顯著性差異，都有一定的臨床療效。其中?法結(jié)合拔伸可較大程度上改善患者的WOMAC 僵硬積分，進(jìn)行日?；顒拥碾y度積分，提高關(guān)節(jié)的活動度。而?法結(jié)合拔伸對KOA 患者功能的改善要優(yōu)于單純?法治療組。同時，推拿治療后，KOA 患者步長、步幅、步速、步頻均得到改善，相關(guān)參數(shù)相應(yīng)的得到一定的改善，更加驗(yàn)證了傳統(tǒng)的手法治療KOA 的有效性。本次研究，治療組與對照組有效率均達(dá)80%以上，組間比較沒有明顯差異。推拿治療KOA 的有效性和文獻(xiàn)相一致，尚未發(fā)現(xiàn)2 組之間的差異性，但臨床發(fā)現(xiàn)治療組患者癥狀會得到更好的緩解。拔伸本身對KOA 患者即刻會有很好的療效，尚待進(jìn)一步研究。