張辰浩，高麗霓，劉冠男，孔曉琳，林 瓏

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102）

近年來，腦卒中臥床后自主咳痰能力下降、肺下部循環(huán)不良導致墜積性肺炎的發(fā)生率明顯增加[1]。墜積性肺炎排痰不暢往往引起病情加重甚至死亡[2]，治療上存在一定難度。廣譜抗生素的大量使用給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔[3]。本研究結合中風臥床患者久病生瘀的病機特點，選用治痰飲療效確切的經(jīng)方——苓甘五味姜辛夏杏湯，加入桃仁、酒大黃等活血藥組成溫肺祛瘀方，取得較好的臨床療效。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年7 月－2018 年3 月在我院急診科住院并符合納入標準的中風臥床合并墜積性肺炎患者65 例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組32 例，男17 例，女15 例，平均年齡（56.61±7.68）歲，合并高血壓病24 例，冠心病6 例，糖尿病10 例；對照組33 例，男16 例，女17 例，平均年齡（60.73 ±8.14）歲，合并高血壓病21 例，冠心病8 例，糖尿病9 例。2 組年齡、性別、既往病史、肺炎嚴重指數(shù)（PSI 評分）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)墜積性肺炎診斷標準參照北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科診療常規(guī)[4]制定：腦卒中后出現(xiàn)嗆咳、氣急、咳嗽、咯痰、發(fā)紺等癥狀；發(fā)熱3 d 以上，體溫＞37 ℃；雙肺干、濕啰音；肺部CT 或X 線片提示雙肺有片狀陰影。中醫(yī)診斷標準參照2002 年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]制定?？人?，脾肺兩虛、痰瘀阻絡證：主癥見咳嗽，咳痰無力，痰色清稀，怕冷；次癥見氣短；神疲乏力，語音低微，面色晄白；口不渴，或渴喜熱飲；小便不黃或淡黃；肌膚甲錯。舌淡苔白厚水潤，舌下脈絡瘀斑；脈沉弦無力。具備主癥，具備次癥2 項以上，參照舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 1）因腦梗死或腦出血喪失自主活動能力；2）全天大部分時間臥床（離床時間＜4 h/d）＞1 個月；3）符合墜積性肺炎診斷標準；4）符合脾肺兩虛、痰瘀阻絡證的中醫(yī)證候診斷標準；5）簽署知情同意書。

1.4 治療方法 治療組在西醫(yī)綜合治療基礎上加用中藥溫肺祛瘀方和鹽酸氨溴索注射液，對照組在西醫(yī)綜合治療基礎上加用鹽酸氨溴索注射液。西醫(yī)綜合治療：1）翻身拍背；2）常規(guī)抗感染治療；3）對癥退熱治療；4）補液、糾正電解質(zhì)紊亂等支持治療。治療組，西醫(yī)綜合治療+鹽酸氨溴索注射液+中藥溫肺祛瘀方。溫肺祛瘀方方藥組成：茯苓12 g，五味子9 g，干姜6 g，杏仁9 g，半夏9 g，細辛3 g，桃仁9 g，酒大黃3 g，炙甘草6 g，沖服或胃管注入，早晚飯前各1 次。對照組，西醫(yī)綜合治療+鹽酸氨溴索注射液。療程為14 d。

1.5 觀察指標 于治療前及治療第14 天觀察如下指標。安全性指標：1）血、尿、便常規(guī)化驗；2）心電圖；3）肝功能（AST、ALT）、腎功能（Cr、BUN）。同時記錄抗生素使用時間及平均住院時間。

1.6 療效標準 參照中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局制定的《祛痰、止咳藥物臨床研究指導原則》[6]進行祛痰作用療效評定。分別記錄治療組和對照組24 h 咳痰量，放入統(tǒng)一發(fā)放的一次性帶刻度的痰杯中。將排痰難易程度、晝夜排痰總量分為3 級，分別記為1 分、2 分和3 分，比較組內(nèi)及組間治療前后分值變化，評定顯效、好轉(zhuǎn)和無效?？忍惦y易程度：1分，易咳出痰液；2 分，咳出痰液稍難；3 分，難以咳出痰液。晝夜排痰總量：1 分，晝夜咯痰10～50 mL，或夜間及清晨咯痰5～25 mL；2 分，晝夜咯痰51～100 mL，或夜間及清晨咯痰26～50 mL；3 分，晝夜咯痰100 mL 以上，或夜間及清晨咯痰50 mL 以上。療效判斷標準：1）顯效，癥狀由3 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分；2）好轉(zhuǎn)，癥狀由3 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分或由2 分轉(zhuǎn)變?yōu)? 分；3）無效，癥狀無好轉(zhuǎn)或加重。中醫(yī)證候評分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定，根據(jù)痰飲咳嗽脾肺兩虛、痰瘀阻絡證的臨床表現(xiàn)及舌脈的變化進行中醫(yī)證候評分，并通過治療前后的比較來評價療效。

1.7 統(tǒng)計學方法 使用SAS 9.2 軟件包進行統(tǒng)計學處理。采用雙側(cè)假設檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計意義。計量指標的描述將計算均值、標準差，計數(shù)指標的描述將計算各分類的例數(shù)及百分數(shù)。計量指標的組間比較采用獨立樣本t檢驗（正態(tài)、方差齊性）或Wilcoxon 秩和檢驗（非正態(tài)、方差不齊），組內(nèi)比較采用配對t檢驗或配對秩和檢驗；計數(shù)指標采用χ2檢驗，等級指標采用Wilcoxon 秩和檢驗。

2 結果

2.1 2 組祛痰作用療效評價比較 見表1。

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

2.3 2 組抗生素使用時間和平均住院日比較 見表3。

表1 2 組祛痰作用療效評價比較 例

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

表3 2 組抗生素使用時間和平均住院日比較（） d

表3 2 組抗生素使用時間和平均住院日比較（） d

注：與對照組比較，# P ＜0.05

3 討論

本研究中，治療組與對照組祛痰作用療效比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示在沐舒坦化痰治療的基礎上，加用溫肺祛瘀方，可進一步改善中風臥床合并墜積性肺炎患者排痰困難，療效優(yōu)于單純西藥治療。這與中醫(yī)學的辨證施治思想和通過調(diào)節(jié)整體改善局部病變的整體觀有關。

墜積性肺炎屬于中醫(yī)“痰飲”“咳嗽”范疇?！疤碉嫛辈∶家娪凇督饏T要略》“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”篇。痰飲病多因肺脾腎三臟氣化功能失調(diào)，津液停積而生。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風臥床患者常出現(xiàn)“肌膚甲錯”“舌暗、舌下脈絡瘀斑”等血瘀表現(xiàn)。中風日久臥床患者肺脾腎陽氣不足，正氣耗損，脾腎陽虛無法推動氣血運行，血流緩慢或瘀滯脈中，津液停聚，內(nèi)生痰飲，導致痰瘀互阻[7]；肺為嬌臟，肺氣不足，病邪乘虛內(nèi)襲，易形成痰飲咳嗽，進一步加重病情[8-9]。因此，肺脾兩虛，痰瘀阻絡是中風臥床患者痰飲咳嗽的主要病機。

治療上，中醫(yī)治療“痰飲”有悠久的傳統(tǒng)和滿意的療效[10-12]，張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，是后世醫(yī)家治療痰飲病的總則[13]。本研究所用溫肺祛瘀方實為沿承古人思想，選用仲景名方“苓甘五味姜辛夏杏湯”加味而成。方中干姜溫脾之寒以化肺之飲，使水液在體內(nèi)正常運行；細辛辛散行水，啟腎之陽氣，內(nèi)助脾陽溫化痰水之寒，外助肺氣發(fā)表散邪；茯苓健脾利水，助脾陽運化痰飲；五味子反佐，酸甘滋腎，止咳平喘，防止干姜、細辛、半夏太過于溫燥；肺與大腸相表里，加用桃仁、酒大黃活血化瘀、潤腸通便。全方溫肺健脾、化痰祛瘀。

本研究針對中風臥床合并墜積性肺炎患者自主排痰困難，不利于感染控制，借鑒張仲景“溫化痰飲”的古訓，結合中風臥床患者久病生瘀的病理特點，以中藥溫肺祛瘀方口服，不但對化痰、祛痰有直接作用，還能通過調(diào)節(jié)整體而改善局部病變，標本兼治，療效優(yōu)于單純西藥治療，且縮短抗生素使用時間及住院時間。該方案具有一定推廣應用價值和社會經(jīng)濟學意義。