仕 麗，王 檀*，方雅堃，李曉紅

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.長春市傳染病醫(yī)院，長春 130123）

2019 年12 月以來，全國各省市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）病例，長春中醫(yī)藥大學防治新冠肺炎專家組組長王檀教授及其團隊，根據吉林省地域特點，在對前期工作進行分析、研判、總結的基礎上，制定了《長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案》（以下簡稱《方案》）。該方案與國家衛(wèi)生健康委員會2020 年3 月4 日發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]在疫毒致病、治療原則與分期論治上具有較高的一致性。《方案》中強調，肺脾氣虛、寒濕偏盛的“狀態(tài)”為發(fā)病基礎，病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”，氣化“頓滯”為疾病變化的關鍵，辨證分型與遣方用藥均體現(xiàn)了吉林省地域特點以及三因制宜的治療思想，若正不勝邪，病情進展可進入危候?，F(xiàn)將其中2 則病例進行分析，探討中醫(yī)藥在新冠肺炎治療中的優(yōu)勢。

1 病例介紹

病例1：患者，男，48 歲，系密切接觸確診患者，因“發(fā)熱，咳嗽10 d”于2 月3 日進行新型冠狀病毒核酸檢測，結果呈陽性，收入九臺區(qū)人民醫(yī)院治療。入院體格檢查：體溫37.6 ℃，心率每分鐘90 次，呼吸每分鐘20 次，血壓120/75 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），血氧飽和度96%。血常規(guī)：淋巴細胞計數0.77×109/L；C 反應蛋白67.00 mg/L。血生化：乳酸脫氫酶320 IU/L；降鈣素原測定0.13 ng/mL；血沉34 mm/h。肺部CT（2020 年2 月5 日）示：雙肺散在多發(fā)磨玻璃樣高密度影，邊緣模糊，以肺外帶分布明顯（見圖1）。影像學診斷：雙肺病毒性肺炎。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，普通型。入院后予吸氧、喜炎平注射液、左氧氟沙星注射液治療。

圖1 2020 年2 月5 日肺部CT（病例1 ）

2020 年2 月5 日中醫(yī)首診，癥見：發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰黏，色白，胸悶，多汗，口干不欲飲，面色潮紅，舌紅，苔黃膩，納寐可，二便正常。中醫(yī)診斷：濕瘟（傷肺期，中期）；證型：氣陰兩傷，熱毒痹肺；治法：益氣養(yǎng)陰，解毒除疫。方藥組成：生黃芪30 g，當歸15 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，黃芩15 g，黃連10 g，黃柏15 g，蘆根50 g，生薏苡仁30 g，桃仁10 g，冬瓜仁10 g，浙貝母15 g，知母10 g，赤芍30 g，蒼術30 g，5 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

患者用藥1 d 后，無發(fā)熱，咳嗽緩解，咯痰減少，胸悶癥狀明顯改善。

2020 年2 月10 日中醫(yī)二診，癥見：無發(fā)熱，咳嗽較前減輕，晨起偶有白痰，無胸悶，面色淡紅，舌紅苔薄黃，納寐可，二便正常。復查肺部CT（2020年2 月9 日）示：病灶較前明顯吸收（見圖2）。西醫(yī)方面：予間斷低流量吸氧，停喜炎平注射液和左氧氟沙星注射液。中醫(yī)辨證同前，處方：首診處方基礎上加茯苓30 g，竹茹15 g，7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

服藥期間，體溫正常，癥狀逐漸消失，狀態(tài)明顯好轉，肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，經連續(xù)3 次新冠病毒核酸檢測，結果均為陰性（2月10日，2月11日，2 月13 日），符合解除隔離和出院標準，患者于2 月13 日出院。

病例分析：該患首診時發(fā)熱，咳嗽，咯痰，痰黏，色白，胸悶，多汗，口干不欲飲，面色潮紅，舌紅，苔黃膩，為疫毒欲解未解，結合癥狀，辨證為氣陰兩傷，熱毒痹肺，方以當歸六黃湯合葦莖湯加減。二診時，無發(fā)熱，咳嗽較前減輕，面色淡紅，舌紅，苔薄黃，熱毒漸退但仍有熱象，故在前方基礎上加茯苓以健脾滲濕，恢復中焦運化功能，加竹茹以瀉心火。疫毒挾痰飲，肌腠不解，郁熱內生化火，火毒傷絡，同時火邪耗氣傷陰。此時予益氣養(yǎng)陰、解毒除疫之法可清除體內郁熱，益氣托毒外出。

圖2 2020 年2 月9 日肺部CT（病例1）

病例2：患者，男，45 歲，為病例1 的密切接觸者，經醫(yī)學篩查，于2 月4 日新型冠狀病毒核酸檢測，結果陽性，收入九臺區(qū)人民醫(yī)院治療?；颊邿o明顯臨床癥狀，體格檢查：體溫36.7 ℃，心率每分鐘80 次，呼吸每分鐘20 次，血壓125/70 mm Hg，血氧飽和度98%。入院后血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、CRP 結果均未見異常。肺部CT（2020 年2 月5 日）示：右肺中葉，右肺下葉外基底段可見磨玻璃樣結節(jié)影。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎，普通型。予鹽酸阿比多爾片口服。

圖3 2020 年2 月5 日肺部CT（病例2）

2020 年2 月5 日中醫(yī)首診，癥見：無發(fā)熱、咳嗽、乏力及胸悶等癥，僅面色萎黃，舌體胖大，邊有齒痕，舌紫暗，苔白厚膩。中醫(yī)診斷：濕瘟（傷肺期，初期）；證型：疫毒寒濕痹肺；治法：溫肺化濕，除痹通絡。方藥組成：生麻黃10 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛3 g，姜半夏7 g，炙甘草10 g，五味子10 g，干姜10 g，桃仁10 g，沒藥10 g，豨薟草30 g，威靈仙15 g，蜂房5 g，蒼術30 g，厚樸15 g，生石膏（先煎）30 g，5 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

2020 年2 月10 日中醫(yī)二診，癥見：患者無臨床表現(xiàn)，見面色淡白，舌體邊有齒痕，舌紫，苔白厚。復查肺部CT（2020 年2 月9 日）示：右肺各葉，左肺下葉外基底段均可見磨玻璃樣結節(jié)影，邊界欠清，可見暈癥，部分病灶內血管增粗（見圖4）。因患者為新冠肺炎確診病例，經治療后肺部CT 改善不明顯，轉入長春市傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。西醫(yī)治療：停鹽酸阿比多爾片，予α2b 干擾素霧化吸入繼續(xù)治療。中醫(yī)辨證同前，首診處方中去生石膏，將生麻黃10 g 改為炙麻黃10 g，7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

圖4 2020 年2 月9 日肺部CT（病例2）

2020 年2 月18 日中醫(yī)三診，癥見：患者無臨床表現(xiàn)，見面色淡黃，舌體邊有齒痕，舌淡紫，尖紅，苔黃白。復查肺部CT（2020 年2 月16 日）示：病灶較前明顯吸收（圖5）。西醫(yī)方面：停干擾素，復查新冠病毒核酸（咽拭子）檢測。中醫(yī)診斷：濕瘟（傷肺期，重癥期）；證型：脾腎虛冷，疫毒化火；治法：溫補脾腎，解毒散結。方藥組成：人參10 g，熟附子（先煎）7 g，干姜20 g，炒白術30 g，炙甘草10 g，生薏苡仁50 g，敗醬草30 g，蘆根50 g，桃仁10 g，冬瓜仁20 g，赤芍30 g，7 劑，每日1 劑，水煎取汁300 mL，每次150 mL，每日2 次，口服。

入院治療19 d 后，患者肺部影像學顯示炎癥明顯吸收，經連續(xù)3次呼吸道病原核酸檢測，結果呈陰性（2月19 日，2 月20 日，2 月21 日），符合解除隔離和出院標準，患者于2 月22 日出院。

圖5 2020 年2 月16 日肺部CT（病例2）

病例分析：該患病程中無臨床相關癥狀，面色偏黃，舌體胖大且邊有齒痕，體內寒濕極盛，舌質紫暗，瘀象明顯。故辨為疫毒寒濕痹肺，方以小青龍湯加減。二診時，面色淡白，舌體邊有齒痕，舌紫，苔白厚，寒瘀尚存，故沿用上方之法。肺為飲邪所困，疫毒犯肺導致血中津液因拒邪外泄。肺氣重困，不得主氣，濁不出，清不入，濁氣內盛則傷肺，肺失宣降，水液輸布不利久而損傷脾腎。因寒濕之邪凝滯，使用溫肺化濕、除痹通絡之法意在驅散體內寒邪，同時兼有祛瘀通絡之效。三診時面色淡黃，舌淡紫，尖紅，苔黃白，寒瘀緩解，略有熱象，故辨為脾腎虛冷，疫毒化火，方以附子理中湯合薏苡附子敗醬散加葦莖湯加減，溫補同時兼可祛火解毒。

2 討論

2 例病例在臨床治療中均采用中西醫(yī)結合的治療方法。病例1 可認定為單純中藥治療患者，因左氧氟沙星為抗菌藥物，不具有抗病毒作用。病例2 為中西結合治療患者，由于此次新型冠狀病毒是首次出現(xiàn)，目前臨床尚無針對該病毒的特異性藥物[2]。阿比多爾為廣譜抗病毒藥，在防治流感和其他急性呼吸道感染性疾病中，具有直接抑制病毒、誘導干擾素生成及免疫調節(jié)的作用，安全性好，藥物不良反應少且不易耐藥[3]。但在此病例中，未能顯現(xiàn)抗病毒效果，針對新冠病毒肺炎的臨床療效還需經過大量的臨床試驗才能得出結論。在癥狀改善上：針對普通型新冠肺炎患者，癥狀較重的病例1 采用以中醫(yī)治療為主的治療方案，能在較短的時間內明顯改善患者癥狀，加快病變部位的炎癥吸收，縮短住院時間，提示中藥對退熱，止咳，改善患者胸悶等癥狀有明顯的優(yōu)勢。針對缺乏臨床癥狀者，臨床表現(xiàn)與影像學表現(xiàn)不一致，西醫(yī)需關注影像學表現(xiàn)來判斷疾病進展，中醫(yī)可通過望診（面、舌）評估患者“寒濕”狀態(tài)，判斷疾病的發(fā)展進程，如病例2 初診舌紫暗，提示“寒濕瘀虛”并存，為疫毒易侵襲并傳變至危重癥之候，中醫(yī)通過望診辨證施藥，用藥12 d 后，舌紫暗漸變到淡紫，舌苔由白厚膩到黃白相間，舌體由胖大到正常，提示寒、濕、瘀象緩解，病情向愈。出院時舌質仍見淡紫，提示該患應注意愈后防復。在影像學表現(xiàn)上：病例1 未用西藥抗病毒，中藥治療5 d 后影像學顯示炎癥吸收，提示中藥具有抗病毒、抗炎作用，可促進肺內炎癥的吸收。在核酸轉陰及治療時間上：病例1 臨床癥狀明顯，影像學表現(xiàn)較重，應用中藥治療5 d 后，新冠病毒核酸檢測轉陰，起效快，治愈時間短，總住院10 d。病例2 無臨床癥狀，僅見面色、舌象改變，中醫(yī)以辨體識病為主，予中藥口服，西醫(yī)予抗病毒藥阿比多爾片，中西醫(yī)結合治療5 d，影像學改變不明顯，停用阿比多爾片，繼續(xù)服用中藥治療6 d（入院第13 天）后影像學顯示炎癥明顯吸收，入院第16 天新冠病毒核酸檢測轉陰，總住院18 d。2 例病例診療過程見表1。

表1 2 例病例診療過程

2.1 中醫(yī)望診“寒濕”狀態(tài)的評估在疾病診療中的意義 病例1 首診時面色潮紅，舌紅，苔黃膩（圖6）；二診時面色淡紅，舌紅，苔薄黃（圖7）。從面色、舌象上看，該患平素身體狀況較好，無明顯寒濕瘀滯征象。患者服中藥5 d 后面色由潮紅變淡紅，舌象上舌紅程度有所減輕，舌苔由黃膩轉至薄黃。葉天士《溫熱論》曰：“深紅者，較淡紅而稍重，亦血熱之象”“色淡而潤，此色之上者也”，從望診中的面色及舌象上可判斷該患者雖體內仍有熱邪，但較前明顯緩解，可繼續(xù)使用此法，直至熱毒消退，然解毒之法必傷陽氣，故后續(xù)以溫陽補肺之法救肺氣。病例2 首診時面色萎黃，舌體胖大、邊有齒痕，舌紫暗，苔白厚膩（圖8）；二診面色淡白，舌體邊有齒痕，舌紫，苔白厚（圖9）；三診面色淡黃，舌體邊有齒痕，舌淡紫，尖紅，苔黃白（圖10）。從面色及舌象上可判定該患者為典型“寒濕”狀態(tài)，體內虛寒較重，瘀象明顯，雖無癥狀但病情易進展，病程持續(xù)時間較長。此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲人體而發(fā)，故名為“濕瘟”。以寒濕傷陽為主線，兼有化熱、變燥、傷陰、致瘀、閉脫等變證[4]。葉天士言：“濕勝則陽微也”，陽弱之人，寒濕較重，在祛除寒濕的同時，還需補益正氣?；颊呙嫔珡奈S至淡白，寒濕“狀態(tài)”明顯，辨治中先擬截斷疾病進展之勢，故用溫肺化濕之法，至三診時患者面色已接近正常面色。從舌象看，二診時患者舌質較前色淡，提示體內寒濕仍偏盛，瘀血痹阻減輕，效不更方，繼續(xù)予溫肺化濕、除痹通絡之法，三診時舌質紫暗逐漸減退，判定寒、濕、瘀在逐漸緩解。舌邊齒痕明顯，提示脾腎虛冷；舌尖紅，提示化熱征象，因此需及時轉換治療方案，溫補的同時兼用解毒之法。《證治匯補》曰：“濕證之發(fā)，必夾寒夾熱”。濕毒為原，隨人而化，平素陽弱之人多濕從寒化而為寒濕；平素陽亢之人多濕從熱化而為濕熱[5]。由此可看出，中醫(yī)通過望診可追蹤患者的疾病狀態(tài)，對疾病病程的判定，病情的進展具有較為準確的評估。

圖6 病例1 首診舌象

圖7 病例1 二診舌象

圖8 病例2 首診舌象

圖9 病例2 二診舌象

圖10 病例2 三診舌象

2.2 中醫(yī)疫毒與西醫(yī)病毒診治差異 中醫(yī)認為，新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“疫”“瘟疫”“疫毒”范疇。所謂“疫”，“無問老少強弱，觸之者即病”，具有極強傳染性?！岸尽?，一是指存在于自然界中具有生物活性的一類致病因子，包括細菌、病毒等病原微生物，傳染性、致病力強；二是邪盛即為毒[6]?！拔良仍欢尽狈从沉撕?、濕、熱等病邪的致病力較強的特點。此次新冠肺炎具有明顯的地域性、流行性、季節(jié)性、傳染性、特異性等特點，其特異性不僅表現(xiàn)在因個體的差異，感受疫毒的程度存在差異，亦表現(xiàn)在病毒侵襲人體可因個體狀態(tài)不同而出現(xiàn)化熱、傷陰、火毒、痹結等不同轉變。疫毒有強弱，稟賦有厚薄，體質有寒熱，年齡有老少，故疾有淺深，雖感同一戾氣，傳變轉歸必有不同[2]。疫毒屬于毒邪的范疇，具有毒烈性，容易損傷人體正氣，而正氣的盛衰決定疫毒的強盛，因此在疫病辨證治療過程中，要注意個體差異性，扶助正氣需貫徹治療始終，以改善氣化頓滯的“狀態(tài)”；同時在選方用藥時，要辨證施治，針對疾病特點施藥，驅邪的同時注意不要傷體內陽氣，保護人體正氣[7]。西醫(yī)認為，此次新冠肺炎疫情是因感染“新型冠狀病毒”所致，西醫(yī)學之“毒”，是指外源性化學物質在一定條件下?lián)p傷生物體的能力，西醫(yī)治療新冠肺炎目前臨床推薦使用抗病毒藥阿比多爾。體外細胞實驗發(fā)現(xiàn)，阿比多爾可能具有抑制新冠肺炎的潛能[8]，此僅為實驗數據，臨床療效還有待進一步驗證。在臨床中確實存在此類抗病毒藥治療新冠肺炎無效的情況，后續(xù)不良反應、毒副作用及可能帶來的后遺影響也是值得關注的問題[9]。

在此次新冠肺炎救治中，中西醫(yī)優(yōu)勢互補，協(xié)同起效，中醫(yī)辨證論治，追溯疾病本源，治其本；西醫(yī)結合相關理化檢查予對癥治療，治其標。患者發(fā)病初期有發(fā)熱、咳嗽等明顯癥狀時，中醫(yī)應及早介入，幫助改善患者發(fā)熱、咳嗽癥狀，提高臨床療效[10]。西醫(yī)呼吸支持、循環(huán)支持等治療手段對恢復重癥患者生命體征有較好效果。無論從中醫(yī)角度的“疫毒”，還是西醫(yī)的“病毒”“藥毒”，都應臨床辨證用藥，做到中醫(yī)、西醫(yī)相互配合，以達療效。

2.3 中醫(yī)藥救治新冠肺炎優(yōu)勢探討 2 例病例的中醫(yī)救治方案，依據王檀教授及其團隊針對新冠肺炎制定的《長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎防治方案》，王檀教授為吉林省防治新冠肺炎專家組長春地區(qū)組長，該方案的制定是基于對以往重大傳染性疾病的認識和經驗，根據疾病的起源與發(fā)病的情況，患者的癥狀、病程的特點及預后情況的認識，《方案》提出本病的病機特點為“寒、濕、瘀、虛、痹”，肺脾氣虛、寒濕“狀態(tài)”為其發(fā)病基礎，氣化“頓滯”為病傳關鍵。針對臨床典型新冠肺炎患者，在治療方面提出分期論治，分層辨證。分期包括衛(wèi)表期、傷肺期、恢復期。衛(wèi)表期分為2 層：早期（疫毒外襲、寒濕內盛）；外感遷延期（邪郁肌腠，痰熱郁肺）；傷肺期分為4 層：初期（疫毒寒濕痹肺）、中期（氣陰兩傷、熱毒痹肺）、重癥期（脾腎虛冷、疫毒化火）、危重癥期（傷陰耗液，心陽浮動）；恢復期分為2 層：肺腎虛冷、肺絡痹阻（后遺癥肺纖維化）；氣陰兩傷，心神不寧。中醫(yī)治療新冠肺炎以救治肺氣為基本原則，臨證用藥，清晰可循，對普通型患者療效尤其顯著。對于部分存在癥狀和影像表現(xiàn)分離的臨床確診患者，除核酸檢測和肺部CT檢查外，中醫(yī)肺脾氣虛、寒濕“狀態(tài)”的評估，有助于判斷病情趨勢、病程及療效。

西醫(yī)認為重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，這是疾病轉重的預警指標；中醫(yī)認為，新冠肺炎辨證分期分型為中期（氣陰兩傷、熱毒痹肺）為疾病轉重的關鍵點。病例1 患者中醫(yī)首診即處于疾病轉折的關鍵期——中期（氣陰兩傷、熱毒痹肺），火毒傷絡，或耗氣傷陰，或挾疫毒痹肺，均可致氣陰兩傷，治以益氣養(yǎng)陰、清肺解毒、化瘀消癰之法，方選當歸六黃湯合葦莖湯加減，藥證契合，疾病向愈。此外，病例1出現(xiàn)癥狀10 d，發(fā)熱不退，病毒性肺炎表現(xiàn)，此時患者舌紅，說明患者陽氣升騰迅速，正可借勢解毒除疫，但解毒之法有損傷正氣之弊，如若不及時解除熱毒，陽氣損耗（脾胃），疫邪挾濕滯于肺絡，化火成毒，轉為重癥；若心失于守護，君主勢危，傷陰耗液，心神失養(yǎng)而躁動不寧可迅速進入危重癥期。因此，對證治療應權衡利弊，以助藥力。

3 結語

中醫(yī)原創(chuàng)思維模式是中醫(yī)學認識自然生命現(xiàn)象，解決醫(yī)療實踐問題的開拓性的、特有的、與眾不同的、創(chuàng)造性的思維方式[9]。中醫(yī)的原創(chuàng)思維模式是哲學與自然科學的統(tǒng)一，是在實踐基礎上的思維模式，其形式是確定的，但內容是不確定的[11]。盡管形式是確定的，但是在針對每個患者具體情況的時候選擇又是不確定的，正是因為這種不確定性，才可以更好地進行辨證施治。中醫(yī)學理論體系完整，這是在不斷地實踐中通過找尋其中的規(guī)律總結凝煉的，而這個規(guī)律既有共性又有特性，使得在一個新的疾病面前，能夠找到相通的共性，抓住特異的規(guī)律性，在不斷地傳承中創(chuàng)新?！皞鞒小笔菍χ嗅t(yī)理論體系核心內容的保留，“創(chuàng)新”是對中醫(yī)理論體系中某一具體范疇內涵的改進[12]。面對此次新冠肺炎，中醫(yī)在總結前人治“疫”方面經驗的同時，又根據此次疫情具體情況對中醫(yī)治療方案進行不斷地修訂，不斷地創(chuàng)新，由此推動了中醫(yī)學的發(fā)展。因此，中醫(yī)原創(chuàng)的思維模式在面對新的疫情面前具有重要的作用，是促進中醫(yī)學健康發(fā)展的有利武器。