張輝 鄧舒婷 岳葉麗 于峰 景周宏 曾俊杰 鄭曉東 劉曉渝

作者單位：400030 重慶 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院乳腺中心

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤，2018年全世界約有210萬新增乳腺癌病例［1］，且發(fā)病率仍以每年3.1%的速度增長［1-2］。目前隨著乳腺癌篩查的開展和綜合治療手段的提高，患者生存期得以不斷延長［3］，但發(fā)病呈年輕化趨勢［4-5］，因此治療過程中患者生活質量的提高越來越受重視。近年來開展的乳腺腫瘤整形保乳手術擴大了常規(guī)保乳手術適應證、降低了保乳術后切緣陽性率和再手術率，同時也顯著提高了術后乳房美容效果［4-8］。然而現(xiàn)行的腫瘤整形再造手術操作復雜，部分甚至需要假體或自體肌皮瓣；此外因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高以及額外的手術疤痕等限制了其臨床應用。本團隊在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)保乳手術的同時采用“人”字型腺體組織瓣腫瘤整形技術可取得良好的臨床效果，且操作簡單、創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少?，F(xiàn)對本中心實施該術式的78例患者進行總結分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年3月至2019年12月于本院接受乳腺癌保乳手術及“人”字型腫瘤整形手術的女性乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：經空芯針穿刺活檢或微創(chuàng)手術組織病理檢查明確乳腺癌，單發(fā)腫瘤病灶，腫瘤病灶/乳房體積≤50%，臨床分期Ⅰ～ⅢA期，既往未接受化療或放療，術后能接受規(guī)范治療，有保乳意愿且有條件接受隨訪。排除標準：鉬靶提示廣泛的沙粒樣鈣化灶存在，彩超、鉬靶、MRI提示存在除腫瘤病灶外的其他BI-RADS分級4A級及以上病灶，存在手術或放療禁忌證。共78例患者符合標準納入研究，年齡 31～69歲，中位年齡43.6歲；導管內癌4例，浸潤性導管癌69例，浸潤性小葉癌5例；術前影像學評估腫瘤病灶體積/同側乳房體積≤20%45例，20%～50%33例。所有患者術前均除外遠處轉移。患者一般臨床資料詳見表1。

1.2 手術方法

所有患者均接受乳腺癌保乳手術及“人”字型腫瘤整形手術，具體步驟如下：⑴術前根據(jù)腫瘤病灶位置、乳房大小、下垂度等方面綜合考慮，設計切口及手術方式。⑵術前未明確腋窩淋巴結轉移的患者，先行前哨淋巴結活檢術。用美藍和放射性同位素雙標定位法，術中冷凍病理檢查明確前哨淋巴結是否癌轉移，以決定是否繼續(xù)行腋窩淋巴結清掃術。⑶按常規(guī)保乳手術操作步驟，切除范圍包括腫瘤、腫瘤周圍1～2 cm乳腺組織及腫瘤深部的胸大肌筋膜，活檢穿刺針道、殘腔及穿刺孔，如術前評估腫瘤病灶淺面位置距皮膚＞0.5 cm且臨床判斷未累及皮膚，可不切除腫瘤表面皮膚。術中冷凍病理檢查確認切緣陰性后放置鈦夾標記腫瘤病灶區(qū)。⑷游離殘腔周圍腺體組織，并將殘腔優(yōu)勢側腺體組織橫向楔形劈開，將縱向疊放的兩塊楔形腺體組織橫向展平為平行疊放，成“人”字型，然后將“人”字型腺體瓣的游離側腺體組織瓣填充殘腔，其兩側分別與另一側“人”字型腺體瓣、殘腔弱勢側腺體組織瓣縫合固定于殘腔區(qū)域，關閉殘腔并修復缺損，常規(guī)放置引流管，重新塑形乳房形態(tài)。手術示意圖及病例附圖見圖1～2。

表1 患者一般臨床病理資料Tab.1 General clinicopathological data of patients

圖1 手術示意圖Fig.1 Schematic drawing of the surgery

圖2 患者術中及術后2周的示意圖Fig.2 Photos of a patient during operation and 2 weeks after operation

1.3 術后治療

術后綜合患者病理組織學診斷及分級、病理分期、分子分型及21基因檢測結果等，參照NCCN指南（2020版）及中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范（2019版）進行術后化療、放療、內分泌治療及靶向治療等綜合治療。

1.4 手術效果評估

1.4.1 術后美容外觀效果評估 采用發(fā)放問卷方式調查術后3個月患者對乳房美容效果的滿意度，評價選項包括非常滿意、滿意、一般、不滿意。?？漆t(yī)師使用改良的保乳術后乳房美容效果客觀評分表評估術后3個月的乳房美容效果，內容包括乳房外形、雙側乳房對稱性、皮膚質地及彈性、皮膚色澤、表面皮膚凹陷程度、乳頭橫縱向移位距離、乳房順應性、手術瘢痕，每項賦值 1～4分?？偡?31～35分為優(yōu)，26～30分為良，21～25分為一般，＜20為差。

1.4.2 術后并發(fā)癥評價 術后近期并發(fā)癥主要觀察傷口感染、切口裂開、切口愈合不良、血清腫、血腫、乳頭缺血、乳頭壞死等。遠期并發(fā)癥主要包括脂肪壞死、皮膚退縮、乳頭壞死等。

1.5 術后隨訪

采用電話和（或）門診隨訪，隨訪內容參照中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范（2019版）。

2 結果

2.1 手術情況

78例患者采用弧形手術切口59例，放射狀切口24例，沿乳暈邊緣弧形切口5例。術中切除組織體積47～214 mm3，平均 124.3 mm3；手術時間 65～175 min，平均98 min。其中有2例患者術中初次冷凍病理檢查結果示切緣陽性，再次切取切緣行術中冷凍病理檢查及術后石蠟病理檢查均證實為陰性；2例患者因腫瘤病灶位于乳頭乳暈區(qū)且術中近乳頭側切緣陽性而切除乳頭乳暈復合體（nipple areola complex，NAC）。78例患者中行前哨淋巴結活檢術51例，接受腋窩淋巴結清掃術27例。術后引流液10～55 mL，平均33.5 mL。見表2。

2.2 術后治療

依據(jù)NCCN指南（2019版）及中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南及規(guī)范（2019版），78例患者中接受術后放療75例，豁免放療3例；術后輔助化療65例，術后內分泌治療52例，靶向治療27例。患者術后治療情況見表2。

表2 患者手術和術后治療的情況Tab.2 Data of operation and postoperative treatment of patients

2.3 術后乳房美容外觀效果

滿意度問卷調查結果顯示，術后3個月患者對乳房美容效果非常滿意71例（91.0%）、滿意6例（7.7%）一般1例（1.3%），無不滿意患者，總體滿意率為98.7%。術后3個月專科醫(yī)師對乳房美容效果進行客觀評分，其中優(yōu)秀69例（88.5%），良好8例（10.3%），一般 1例（1.3%）。

2.4 術后并發(fā)癥發(fā)生及隨訪情況

術后共3例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術后切口感染1例，局部皮下積液1例，乳頭乳暈部分缺血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%；均經對癥處理后痊愈，未延遲術后輔助治療。術后隨訪3～33個月，均未見遠期并發(fā)癥及局部復發(fā)和轉移。

3 討論

乳腺癌保乳手術的主要目標是在腫瘤學上充分切除的同時讓患者獲得良好的身體形象和美容效果，進而提高患者的生活質量［9-10］。多項前瞻性隨機試驗顯示，保乳手術+放療在無病生存率和總生存率方面與乳房切除手術相當，已成為早期乳腺癌的標準治療方案［11-13］。然而雖然乳腺癌保乳手術廣泛開展，但乳腺癌保乳術后的美容效果并不理想。研究顯示30%～40%的患者表示對保乳手術的最終美容效果感到失望［14］，且對生活質量產生負面影響［15］。而目前公認腫瘤與乳房比例以及腫瘤位置是導致保乳術后美容效果較差的風險因素［16］。當腫瘤位于乳房內側或切除組織的體積超過乳房20%時，乳房畸形的發(fā)生風險較高［17-19］。

Audretsch和Rezai教授早在20世紀90年代早期就首次引入了腫瘤整形技術（oncoplastic breast surgery，OPS）［20］，目的是對腫瘤病灶進行廣泛切除的同時采用不同的腫瘤整形技術來重塑和（或）修改乳房外觀，以降低術后乳房畸形風險。隨后的研究也報道OPS技術提高了保乳手術的適應證［21］，降低了保乳術后切緣陽性率和再手術率［22-23］，同時獲得了較常規(guī)保乳手術更高的術后外觀滿意度［6-8］。目前OPS技術主要有容積移位和容積替換技術。Rezai教授在2015年提出了保乳整形技術的五大原則，即腺體瓣旋轉、皮腺體瓣旋轉、腫瘤適應性縮乳整形術、應用胸上腹皮瓣保乳術和應用推進皮瓣保乳技術［24］。然而這些技術中有一部分相對復雜，需要經過較長時間的?？萍夹g培訓才能熟練掌握，而我國目前有條件接受此培訓的醫(yī)師仍相對較少；此外，應用復雜技術會增加手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥的發(fā)生［18］?；诖?，本研究嘗試探索在常規(guī)保乳手術過程中采用操作相對簡單、創(chuàng)傷較小且可獲得滿意美容效果的腫瘤整形技術，結果發(fā)現(xiàn)在保乳手術中應用“人”字型腺體組織瓣整形修復技術，可使患者獲得滿意的乳房外觀美容效果，與部分研究結果相符［8，25］，尤其是對腫瘤病灶位于內上、內下象限、外上外下較大腫瘤，當傳統(tǒng)保乳困難時，單純腺體瓣轉移技術不能有效修復腫瘤切除術后的缺損，采用“人”字型腺體組織瓣整形修復技術可取得更佳的效果。但值得注意的是，在應用此技術時，術中需注意對乳頭乳暈區(qū)進行適當?shù)恼涡迯?，避免乳頭乳暈凹陷或移位而影響乳房外觀；術中應準確預估缺損區(qū)域大小，設計并切取合適尺寸或多個腺體組織瓣，保證在無張力下進行整形修復；切取腺體組織瓣時，應注意保護蒂部血供，以免腺體組織瓣遠端缺血；術后引流管拔除后盡早進行乳房塑形，以獲得較好的乳房外形，減少術后腺體和皮膚瘢痕形成。同時本研究采用的技術手術耗時短，平均手術時間小于CLOUGH 等［26］（83.3%的患者采用倒“T”上方蒂皮瓣成形技術）及GIACALONE等［27］（80.6%的患者采用雙環(huán)法腫瘤切除乳房成形技術）的報道。另外，傳統(tǒng)觀點認為OPS技術會增加乳腺癌手術并發(fā)癥［19］，而本研究中并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%，且均經對癥處理后痊愈，未延遲術后輔助治療，在隨訪過程中也未發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)患者，說明此技術具有較好的安全性，但仍需更長時間的隨訪。

綜上所述，“人”字型腺體組織瓣乳腺腫瘤整形保乳技術操作相對簡單，易于學習和掌握，可以通過較小的創(chuàng)傷及較低的術后并發(fā)癥獲得滿意的乳房外觀，可作為臨床實踐中乳腺腫瘤整形保乳技術的選擇。但本研究例數(shù)較少，此技術的效果和安全性仍需進一步在大規(guī)模的臨床觀察和臨床試驗中驗證。