劉鈄琬兒 吳炅

作者單位：200032 上海 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科；復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，協(xié)同創(chuàng)新中心

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，也是女性癌癥死亡的主要原因［1］。以手術(shù)為主的綜合治療是目前治療乳腺癌的主要方式。綜合治療模式通過多學(xué)科協(xié)作，綜合循證醫(yī)學(xué)和個體化治療原則，以實現(xiàn)早診早治，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上，延長患者生存期并改善生活質(zhì)量。隨著乳腺癌患者日益增長的身體、心理和社會需求，乳腺癌乳房重建手術(shù)也逐漸受到重視。重建可以在行全乳切除術(shù)或部分乳房切除術(shù)的同時進(jìn)行，也可以延遲至全乳切除術(shù)后一段時間或完成輔助治療后進(jìn)行［2］。目前根據(jù)時機(jī)的不同，乳房重建手術(shù)可以分為即刻乳房重建、延期乳房重建和延期-即刻乳房重建［3］。但是，乳房重建手術(shù)規(guī)模仍然較小，開展過程中還存在諸多困擾，且任何局部治療均應(yīng)考慮與其他治療手段的銜接及相互影響［4］。乳房重建手術(shù)也不例外，既要兼顧功能和外形，更要考慮乳腺癌綜合治療的實施及患者的意愿。目前研究認(rèn)為，手術(shù)時機(jī)應(yīng)全面、審慎，力求在不影響腫瘤治療的前提下兼顧患者形體完整性和美觀性的需求［5］。本文擬在乳腺癌綜合治療體系下，闡述乳腺癌乳房重建手術(shù)時機(jī)的選擇。

1 乳房重建時機(jī)的分類

即刻乳房重建是指在進(jìn)行全乳切除術(shù)的同時進(jìn)行乳房再造與修復(fù)，即一次全身麻醉完成腫瘤切除以及乳房重建兩項任務(wù)；延期乳房重建是指在全乳切除術(shù)后一段時間或完成輔助治療后再進(jìn)行乳房再造與修復(fù)［6］。1991年1月至2015年7月，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的915例乳房重建手術(shù)中，51例（5.4%）為延期乳房重建，近年來還在逐漸增加。延期-即刻乳房重建的方式是在保留乳房皮膚和（或）乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除術(shù)后，先置入組織擴(kuò)張器，待病理檢查結(jié)果明確或輔助治療完成后，間隔一定時間再擇期行自體皮瓣乳房重建或植入物乳房重建［7］。3種乳房重建時機(jī)的優(yōu)缺點見表1。

表1 3種乳房重建時機(jī)的優(yōu)缺點

2 乳腺癌綜合治療影響乳房重建時機(jī)的決策

2.1 輔助放療的時機(jī)選擇

2.1.1 延期乳房重建 在延期重建的技術(shù)選擇方面，由于接受輔助放療的患者基線時往往腫瘤較大，尤其累及皮膚的患者，在行全乳切除術(shù)時需要切除乳房皮膚較多，或者術(shù)后乳房皮瓣較薄，重建術(shù)后接受放療可能會導(dǎo)致更多的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括脂肪壞死、包膜攣縮、假體外露等［9］。此外，放療后皮膚及皮下組織的纖維化反應(yīng)較為嚴(yán)重。因此，對于有較高局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險明確需術(shù)后輔助放療的患者，以及對于即刻乳房重建意愿尚不明確而后續(xù)的輔助放化療不適合延遲的患者，應(yīng)當(dāng)行延期乳房重建［10］。對于曾接受輔助放療的患者以及預(yù)期植入物重建術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高的患者，延期重建最適合的技術(shù)是自體組織皮瓣乳房重建或自體組織聯(lián)合植入物乳房重建；若患者自身供區(qū)組織量不足，則不適合自體組織皮瓣乳房重建。少量胸壁組織纖維化程度較輕的患者，可嘗試組織擴(kuò)張器即假體延期乳房重建，必要時聯(lián)合脂肪移植技術(shù)。目前認(rèn)為延期乳房重建應(yīng)該在放療結(jié)束至少半年以后再實施［11］。

2.1.2 即刻乳房重建 輔助放療并非即刻乳房重建的絕對禁忌證。BILLIG等［12］認(rèn)為在術(shù)后接受放療的背景下行即刻自體乳房重建，患者對乳房美觀和生活質(zhì)量的評價并沒有因為放療而受到影響。因此，若患者無法接受乳房缺失帶來的心理創(chuàng)傷，并清楚放療可能帶來的不利影響，同時醫(yī)療團(tuán)隊有豐富的經(jīng)驗和足夠的技術(shù)能力，能夠提供較完備的手術(shù)方案，并盡可能降低術(shù)后并發(fā)癥，可考慮即刻乳房重建。即刻乳房重建技術(shù)優(yōu)選自體皮瓣乳房重建或自體組織（皮）瓣聯(lián)合植入物乳房重建。研究表明，即刻自體組織乳房重建可以安全地應(yīng)用于既往接受全乳放療的患者［13］。術(shù)前接受50 Gy全胸壁放療后，自體/自體聯(lián)合假體即刻乳房重建可行，重建乳房外形美觀度良好，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在可接受范圍內(nèi)［14］。其中，腹部皮瓣是首選的供區(qū)，對于有生育意愿的患者，可考慮背闊肌?。ㄆぃ┌?/-假體。此外，術(shù)后輔助放療也可能造成重建乳房不同程度的形態(tài)改變［15］，因此在制定即刻乳房重建方案時需考慮實施放療可能造成的影響，例如放療可導(dǎo)致受照組織纖維化萎縮，自體組織重建乳房容積略大于健側(cè)等。

2.1.3 延期-即刻乳房重建 對于有明確術(shù)后輔助放療指征的患者可考慮延期-即刻乳房重建。具體過程為先采用保留皮膚（skin sparing mastectomy，SSM）或保留乳頭乳暈復(fù)合體的皮下腺體切除術(shù)（nipple sparing mastectomy，NSM）聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)評估，隨后放置組織擴(kuò)張器，完成擴(kuò)張后，在放療前或放療后行假體置換，少量患者可能需要進(jìn)行自體組織皮瓣重建。對于術(shù)后輔助放療指征不明確的患者，延期-即刻乳房重建也是一種選擇。具體過程為先采用SSM/NSM聯(lián)合腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)評估，隨后放置組織擴(kuò)張器，然后等待術(shù)后病理檢查報告。若無需術(shù)后放療，可行假體置換或自體皮瓣乳房重建；術(shù)后需放療的患者，可于放療后間隔至少半年擇期行假體置換或自體皮瓣乳房重建。然而，盡管這一乳房重建策略可在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，改善最終的美觀結(jié)局，但會增加手術(shù)次數(shù)，因此臨床上使用并不廣泛。

2.2 輔助化療/新輔助化療的時機(jī)選擇

2.2.1 輔助化療 目前研究顯示，輔助化療的乳腺癌乳房重建時機(jī)主要為即刻乳房重建及延期乳房重建，即刻乳房重建不會顯著延遲輔助化療開始的時間。但有報道顯示，當(dāng)乳房重建相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)時，輔助化療中位延遲時間為 6 d［16］。KOOIJMAN 等［17］比較了131例乳房重建術(shù)后接受輔助化療的患者以及491例在術(shù)后16周內(nèi)未接受任何輔助治療的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)即刻植入式乳房重建對接受輔助化療的患者有益。也有研究表明，與未接受輔助化療患者相比，輔助化療患者術(shù)后感染發(fā)生率差異不大，需要手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重并發(fā)癥如植入物或擴(kuò)張器移除或更換、皮瓣缺血壞死、重建失敗等的發(fā)生率也未明顯升高［18］。因此，對于術(shù)后需要進(jìn)行輔助化療的患者，即刻乳房重建是可行的選擇。但是，目前有關(guān)患者接受輔助化療后選擇延期乳房重建的研究較少，建議延期乳房重建至少在輔助化療結(jié)束后半年至1年以上再實施，可以在化療期間完成組織擴(kuò)張，化療后再進(jìn)行假體置換［19］。部分患者還需要考慮輔助放療的時間及胸壁放療后的恢復(fù)情況。

2.2.2 新輔助化療 對于接受新輔助化療的患者，應(yīng)該結(jié)合基線、術(shù)后臨床病理情況對放療的可能性進(jìn)行預(yù)估，結(jié)合患者意愿、乳房大小及形態(tài)、腫瘤退縮情況等因素決定乳房重建的時機(jī)和方法。其中對于有明確輔助放療指征的患者，其乳房重建的時機(jī)、方法選擇可參考前文2.1所述。對于放療指征不明確的患者，可考慮即刻乳房重建或延期-即刻乳房重建［20］。新輔助化療后如需即刻乳房重建，手術(shù)和末次化療時間應(yīng)至少間隔3周［21］。研究顯示新輔助化療后即刻乳房重建安全且未顯著增加手術(shù)的并發(fā)癥［22］，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有增加趨勢［23］。此外，即刻自體組織皮瓣乳房重建的患者，術(shù)前接受新輔助化療也不會明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率［24］，對于使用組織擴(kuò)張器的即刻乳房重建患者，術(shù)前接受新輔助化療也不增加擴(kuò)張器移除以及感染發(fā)生率［25］。因此推薦治療方案為新輔助化療結(jié)束后4～6周行術(shù)前放療，放療結(jié)束后6周進(jìn)行即刻乳房重建，這一方案的手術(shù)并發(fā)癥可控，腫瘤的局部控制效果和乳房滿意度均較高；若術(shù)后需化療和（或）放療，也無需延遲治療的開始時間。

2.3 新輔助/輔助靶向治療和內(nèi)分泌治療

乳腺癌已進(jìn)入分類治療時代，靶向治療和內(nèi)分泌治療也極大改善了患者的預(yù)后?？傮w而言，這些藥物的毒副反應(yīng)可控，對乳腺癌手術(shù)不會造成顯著的不利影響［26］。但在一此情況下，也需要關(guān)注藥物不良反應(yīng)對重建手術(shù)的潛在風(fēng)險。例如抗新生血管單抗可能術(shù)后出血［27］，因此自體皮瓣重建手術(shù)應(yīng)該謹(jǐn)慎開展；血管內(nèi)皮生長因子抑制劑與皮膚反應(yīng)有關(guān)，可能影響切口愈合［28］，治療后患者應(yīng)適當(dāng)延遲乳房重建手術(shù)；他莫昔芬會增加血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險［29］，在游離皮瓣乳房重建術(shù)前，應(yīng)該停藥3～4周?？傮w而言，對于接受輔助/新輔助化療、靶向治療和內(nèi)分泌治療的患者，即刻乳房重建是可行的選擇，對于延期乳房重建和即刻-延期乳房重建的優(yōu)勢目前相關(guān)研究較少，需要根據(jù)患者病情和需求選擇重建時機(jī)。

3 特殊情況下乳房重建的時機(jī)選擇

3.1 保乳術(shù)后和（或）放療后局部畸形的修復(fù)

保乳整形手術(shù)的方法主要包括容積移位和容積替代技術(shù)［30］。當(dāng)患者乳房體積較大，保乳術(shù)后缺損組織占比不高，乳腺組織未退化的情況下，可采取容積移位技術(shù)，例如縮乳成型術(shù)、腺體瓣移位等［31］；當(dāng)術(shù)后殘腔較大，剩余的腺體量不足時，應(yīng)采取容積替代技術(shù)，例如鄰近筋膜（皮）瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)以及遠(yuǎn)處肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)［32］；以上手術(shù)一般可在保乳手術(shù)同期完成。而對于保乳術(shù)后和放療后局部嚴(yán)重畸形或竇道形成、創(chuàng)面經(jīng)久不愈等情況，往往需要進(jìn)行脂肪移植，甚至采用肌皮瓣移植修復(fù)，其中最常用的是部分背闊肌肌皮瓣。

3.2 保乳術(shù)后同側(cè)乳房復(fù)發(fā)的乳房重建選擇

保乳術(shù)后有7%～10%的同側(cè)乳房會復(fù)發(fā)，對于孤立性復(fù)發(fā)，通常主張行補(bǔ)救性全乳切除，配合術(shù)后的系統(tǒng)輔助治療。由于患者在第一次保乳術(shù)后曾接受放療，補(bǔ)救性全乳切除的同時可考慮即刻乳房重建，一般首選自體皮瓣重建。

4 乳房重建術(shù)后并發(fā)癥的處理方式及其時機(jī)選擇

不論是即刻乳房重建還是延期重建，術(shù)后并發(fā)癥均不可避免，且有些并發(fā)癥往往與輔助治療有關(guān)，尤其是放療。在并發(fā)癥處理方法與時機(jī)選擇上，需要兼顧正在進(jìn)行的輔助治療。

即刻乳房重建中最常用的是植入物重建，術(shù)后近期并發(fā)癥包括出血、感染、切口愈合不良、假體暴露重建失敗等。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理，原則是盡快消除并發(fā)癥，不能顯著影響后續(xù)輔助治療的開始時間。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括包囊攣縮、外形不對稱等［33］，可能需要進(jìn)行包囊切除、假體置換、脂肪移植、對側(cè)乳房對稱性手術(shù)等，這些手術(shù)通常需要全麻，一般應(yīng)待患者輔助化療、靶向治療結(jié)束后進(jìn)行；如果需要放療，應(yīng)在放療結(jié)束后半年以上再施行此類手術(shù)。此外，值得注意的是，在植入物乳房重建手術(shù)中，有一類擴(kuò)張器即假體植入兩步法重建技術(shù)，在少數(shù)植入擴(kuò)張器的患者中，可能出現(xiàn)擴(kuò)張器破裂，需要取出、更換。一般建議在完成輔助化療、放療后再取出，并重新擴(kuò)張；若因放療導(dǎo)致的纖維化無法擴(kuò)張，可考慮自體組織皮瓣重建［34］。

自體皮瓣乳房重建術(shù)是常見的另一種術(shù)式，術(shù)后常見的近期并發(fā)癥包括出血、感染、皮瓣缺血部分壞死或全部壞死等，處理原則也是盡快消除并發(fā)癥，如有皮瓣壞死，應(yīng)觀察1周左右待壞死和健康組織清楚時行清創(chuàng)手術(shù)。及時處理的目的是盡快促進(jìn)傷口愈合，降低感染的風(fēng)險，以確保輔助治療順利實施［35］。

5 小結(jié)與展望

乳房重建已成為乳腺癌多學(xué)科綜合治療體系中的重要部分，綜合治療體系下各種治療手段相互影響，因此乳房重建的時機(jī)應(yīng)顧及多方面因素。其中，乳房重建術(shù)前或術(shù)后的輔助放療均可能造成重建乳房并發(fā)癥，而輔助化療和新輔助化療不會明顯增加乳房重建的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。內(nèi)分泌治療和靶向治療對手術(shù)的影響較小，部分藥物需在圍術(shù)期適當(dāng)停藥，并審慎選擇重建術(shù)式。對于乳房重建后的畸形、局部區(qū)域復(fù)發(fā)以及并發(fā)癥的處理，同樣要注意與輔助治療有序銜接。總之，應(yīng)結(jié)合患者具體情況以及綜合治療計劃，合理、科學(xué)地決定乳房重建的時機(jī)和術(shù)式，才能達(dá)到滿意治療效果。可以預(yù)見，乳腺癌術(shù)后乳房重建手術(shù)發(fā)展前景廣闊，尚有許多值得研究的方向等待探索，例如自體乳房重建皮瓣部位的選擇、假體乳房重建假體種類及位置的選擇、最佳的乳房重建術(shù)式及術(shù)后并發(fā)癥的避免措施等。未來乳腺外科與整形外科還應(yīng)展開更深入的合作，注重?？迫瞬排囵B(yǎng)，常規(guī)開展多學(xué)科討論，積極推動高水平臨床研究，才能推進(jìn)乳房重建術(shù)更進(jìn)一步發(fā)展。