王琳玲，周 瓊，王月愛

肝囊腫為常見的肝臟良性病變。單純性肝囊腫(simple hepatic cyst，SHC)多為先天性疾病，早期癥狀輕微或無癥狀，但隨著肝囊腫體積的增大，可壓迫周圍器官，出現(xiàn)疼痛、腹脹、惡心等消化道癥狀，甚至發(fā)生囊腫破裂或囊內(nèi)出血等[1-3]。手術(shù)治療SHC的方法包括部分囊壁切除、囊腫開窗術(shù)等，效果確切，但創(chuàng)傷大、費(fèi)用高[4]。穿刺硬化療法的應(yīng)用改變了這一情況，通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流可導(dǎo)出囊腫內(nèi)容物，再注入硬化劑促使囊腫硬化并最終吸收，具有創(chuàng)傷小、操作相對(duì)簡(jiǎn)易、且患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被越來越廣泛地應(yīng)用于治療SHC患者[5]。聚桂醇硬化劑為常用的血管內(nèi)硬化劑，也是治療SHC主要的硬化劑之一。研究[6]顯示，將聚桂醇硬化劑制備成泡沫狀注射，可提高血管硬化的治療效果，推測(cè)聚桂醇泡沫硬化亦可對(duì)SHC病灶進(jìn)行有效的硬化，進(jìn)而促進(jìn)其吸收。本研究采用在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化治療SHC患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2019年5月我院診治的SHC患者112例，男50例，女62例；年齡40～74歲，平均年齡為(56.6±4.8)歲。囊腫直徑為3.8～13.2 cm，平均為(8.6±1.9)cm；肝囊腫單發(fā)77例，多發(fā) 35例；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為21.6～27.5 kg/m2，平均為(23.5±2.6)kg/m2。符合《肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南》[7]中SHC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)彩超和CT檢查見肝內(nèi)圓形或橢圓形無回聲暗區(qū)，囊腫最大切面直徑≥3 cm，囊壁光滑，包膜完整，與周圍肝組織界限分明。既往均無肝臟手術(shù)史，心肺功能、凝血功能正常，無肝腎腫瘤史、血液系統(tǒng)疾病，符合相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴囊腫感染、腫瘤性病變、寄生蟲病、化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥、膽管瘺形成、膽管出血等其他肝膽病變者；②伴有自身免疫性疾病等免疫系統(tǒng)功能不全者；③合并嚴(yán)重的糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，經(jīng)治療難以控制者；④伴有精神病史或精神病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組56例和對(duì)照組56例，兩組性別、年齡、囊腫直徑、單發(fā)/多發(fā)、BMI等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究方案已經(jīng)獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊吆炇鹬橥鈺?。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前 1～2 d，行肝腎功能、血常規(guī)、血糖、凝血功能檢查。術(shù)前，完善心電圖、胸片、腹部超聲和增強(qiáng) CT 檢查，了解囊腫周圍有無較大血管、膽管等，明確囊腫位置、解剖結(jié)構(gòu)、數(shù)目、大小。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果，選擇囊腫離皮膚最近并有一定厚度的肝組織處，避開大血管和膽管穿刺。穿刺前，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)配合訓(xùn)練，盡量保持每次屏氣時(shí)間一致?；颊呷∑脚P位或者左側(cè)臥位，術(shù)區(qū)皮膚用碘伏、酒精消毒，鋪巾，用無菌探頭套住超聲探頭，用 2% 利多卡因 5～10 ml逐層浸潤(rùn)麻醉，用尖刀片在進(jìn)針點(diǎn)作一寬約 0.3～0.4 cm 切口。囑患者屏氣，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下用引流套管針穿刺，快速穿刺進(jìn)入囊腔，將針尖置入囊腔中央或囊腔下 1/3 處，退出針芯。固定套管，外接三通器，抽吸囊液，送檢。抽盡囊液，反復(fù)沖洗囊腔。在對(duì)照組，直接將 1%聚桂醇注射液注入囊腔，注入量為囊腫體積的1/3，保留量為1/5，總量小于50 mL；在觀察組，按聚桂醇：空氣=1: 4，搖勻，制作泡沫狀硬化劑。將聚桂醇空氣泡沫注入囊腔，注入量以達(dá)到囊腫體積的1/4為原則，將聚桂醇空氣泡沫保留于囊腔。拔出套管。術(shù)后，兩組均小幅度側(cè)動(dòng)體位，觀察 30 min，使得聚桂醇硬化劑充盈于囊腔。隨訪6 m。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 使用日立7600 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)(廣州東林生物科技有限公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)水平(深圳市新產(chǎn)業(yè)生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司)；采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)水平(鄭州安圖生物工程股份有限公司)。

1.4 療效判斷 根據(jù)《肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南》，將療效分為：治愈：囊腫完全消失或其直徑<0.5 cm，且未復(fù)發(fā)；顯效：囊腫體積較術(shù)前減少>1/3；有效：囊腫體積較術(shù)前縮小<1/3；無效：囊腫體積較術(shù)前無明顯縮小，甚至增大。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在治療后6 m復(fù)查，兩組治療臨床療效無顯著性差異(P>0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效[n(%)]比較

2.2 兩組肝功能比較 在治療后1 w，兩組血生化指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05，表2)。

表2 兩組治療前后肝功能比較

2.3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)比較 在治療后1 w，兩組血清CRP、Cor和GLU水平均無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率[n(%)]比較

3 討論

SHC發(fā)病主要原因?yàn)楦蝺?nèi)迷走膽管、淋巴管發(fā)育不完整或阻塞，導(dǎo)致肝臟內(nèi)管腔內(nèi)分泌物潴留，形成囊腫，發(fā)病率為2%～5%[8]。單純超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流法曾是SHC最常用的治療方法，但僅進(jìn)行囊腫穿刺置管導(dǎo)出液體無法抑制囊腫內(nèi)壁上皮細(xì)胞的分泌功能，治療后常再次形成囊腫[9]。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合硬化劑治療SHC患者，抽出囊腫內(nèi)液體并促進(jìn)囊腫壁硬化，可抑制囊腫內(nèi)壁分泌功能，減少復(fù)發(fā)率，臨床應(yīng)用效果得到認(rèn)可。聚桂醇泡沫硬化使用方法的提出為提高SHC硬化效果提供了新的途徑。

聚桂醇為臨床常用的液體硬化劑，化學(xué)名為聚氧乙烯月桂醇醚。目前，在各國有關(guān)血管瘤、靜脈曲張、囊腫的治療推薦方案中均為一線治療藥物[10，11]，應(yīng)用極為廣泛。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流可導(dǎo)出SHC內(nèi)淤積的液體成分，注入聚桂醇能夠促使囊腫內(nèi)壁內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)無菌性炎癥，使之喪失分泌功能，并促使囊腫被膜血栓形成、纖維組織增生，發(fā)揮硬化、粘連以及閉合囊腔的作用[12，13]。兩組均接受在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流聯(lián)合聚桂醇硬化治療，均可實(shí)現(xiàn)囊腔縮小的目的，因此兩種治療方法的臨床療效無顯著性差異。研究[14]顯示，術(shù)后發(fā)熱、腹痛腹脹、出血和惡心嘔吐等硬化劑治療早期常見的不良反應(yīng)的發(fā)生可能與醫(yī)師操作的熟練程度、患者對(duì)穿刺及硬化劑是否耐受以及硬化劑的用量等因素密切相關(guān)。在抽出囊液后，注入等量的聚桂醇泡沫硬化處理較直接使用液體聚桂醇相比，可減少聚桂醇的用量，使其刺激性減小，因而降低了發(fā)熱、腹痛腹脹、惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生，且泡沫化后產(chǎn)生的空泡作用能夠比較穩(wěn)定、可靠地與囊腫壁相互作用，促進(jìn)血管收縮，減少穿刺創(chuàng)口出血。因此，本研究觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

既往研究[15]顯示SHC患者肝臟儲(chǔ)備功能可能降低。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流為介入操作，通過穿刺進(jìn)行引流及注入硬化劑，對(duì)肝臟的損傷較小。但直接注射1%聚桂醇注射液，后者作為液體硬化劑，其缺陷為難與較大的囊腔周圍組織形成嚴(yán)密的接觸[16]，還可能被稀釋，難以發(fā)揮損毀囊壁內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)囊壁硬化閉合的作用，由于而聚桂醇泡沫具有獨(dú)特的黏附性和致密性，可將囊腔內(nèi)囊液排擠出去，增大聚桂醇與血管內(nèi)皮的接觸面，延長(zhǎng)了接觸時(shí)間，減少了使用劑量，降低了硬化劑對(duì)肝臟的損傷[17]。同時(shí)，聚桂醇具有一定的麻醉作用，泡沫硬化作用更加溫和，可降低對(duì)肝細(xì)胞的刺激作用。因此在治療后，兩組血清TBIL、ALT、AST和ALP水平變化無顯著差異，CHE水平較高，保護(hù)了肝功能不受損傷[18]。

研究[19]顯示，行手術(shù)治療SHC患者時(shí)，機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，可能引起血清CRP、Cor、GLU等指標(biāo)發(fā)生應(yīng)激性增高，其血清水平可能升高。本研究結(jié)果顯示在治療后，兩組血清CRP、Cor和GLU水平變化無顯著性差異，說明聚桂醇泡沫硬化操作可降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。研究[20]顯示，聚桂醇為醚類化合物麻醉藥物，注射進(jìn)入囊腫后可對(duì)病灶局部組織產(chǎn)生獨(dú)特而輕微的麻醉作用，能減輕患者的疼痛感，從而抑制疼痛對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。泡沫硬化操作可增加聚桂醇與周圍組織的接觸，提高麻醉效果，同時(shí)其固體形態(tài)可維持壓迫，破壞囊壁組織具有分泌功能的內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，加速囊壁無菌性炎癥的產(chǎn)生，最終形成肉芽組織及致密的纖維條索，減輕囊腫壓迫周圍器官對(duì)機(jī)體的刺激，降低了應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流囊液聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化治療SHC患者可保證療效，提升血清CHE水平，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，療效確切，安全性更高，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。一些囊內(nèi)粘附物阻礙穿刺引流和抽吸，排液困難，往往需要多次、反復(fù)操作，才能獲得較好的療效。