王廣耕，李 茜，王 姍，霍 霓，許進(jìn)明，張林海

肝移植是目前治療終末期肝病患者最有效的手段，其治療效果已得到臨床的廣泛認(rèn)可[1，2]。但肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，成為影響患者康復(fù)和預(yù)后的重要因素。因而，術(shù)中失血與輸血一直備受臨床關(guān)注。肝移植期患者多伴有凝血功能障礙，也是圍術(shù)期輸血的重要原因。檢測凝血功能和血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)指標(biāo)可動(dòng)態(tài)觀察患者凝血功能情況，指導(dǎo)臨床用血[3]，被廣泛應(yīng)用于肝臟手術(shù)的圍術(shù)期管理[4-6]。本研究分析了52例肝移植患者TGE和凝血功能指標(biāo)的變化，以指導(dǎo)臨床用血，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月～2020年3月我院診治的肝移植患者52例，男性36例，女性16例；年齡為(58.7±10.3)歲；體質(zhì)指數(shù)為(19.6±1.7)kg/m2。原發(fā)病為乙型肝炎肝硬化38例，乙型肝炎肝衰竭1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，肝細(xì)胞癌10例。排除心肺功能嚴(yán)重不全或合并有血液系統(tǒng)疾病者。以術(shù)中輸注紅細(xì)胞>12 U為大量輸血[7]。

1.2 檢查方法 分別在無肝前期(術(shù)前1 h)、無肝期(全肝切除術(shù)后10 min)和新肝期(新肝移植后10 min)經(jīng)肘靜脈取血，送檢。使用美國Haemonetics公司生產(chǎn)的TEG500型血栓彈力圖分析儀行TEG檢測。具體方法：預(yù)置溫度37℃，將檢測杯置于TEG圖上，用移液器依次加入氯化鈣0.02 ml和激活后的血液0.34 ml，按設(shè)備說明書操作，記錄TEG圖像和反應(yīng)時(shí)間(R)、血塊形成時(shí)間(K)、角度(α)、最大振幅(MA)；使用RAC-030型全自動(dòng)凝血分析儀檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化的凝血酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)和纖維蛋白原(Fib，深圳普惠醫(yī)療科技有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 肝移植期患者輸血情況 52例肝移植患者在肝移植圍手術(shù)期，以無肝期和新肝期輸血率較高，不同時(shí)期輸血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 52例患者肝移植期輸血率(%)比較

2.2 輸血與未輸血患者凝血功能指標(biāo)比較 無肝前期輸血與未輸血患者APTT水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，新肝期輸血患者PT和TT較未輸血患者顯著延長(P<0.05，表2)。

表2 輸血與未輸血患者凝血功能指標(biāo)比較

2.3 輸血和未輸血患者TEG指標(biāo)比較 在無肝前期，輸血與未輸血患者K值水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無肝期輸血與未輸血患者R、K和α值水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；新肝期輸血與未輸血患者α和MA值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 不同時(shí)期輸血與未輸血患者TEG指標(biāo)比較

2.4 大量輸血與未大量輸血患者凝血功能指標(biāo)比較 在無肝前期，大量輸血患者APTT顯著長于未大量輸血患者(P<0.05)；在無肝期，大量輸血患者R值、K值和α值與未大量輸血患者存在顯著性差異(P<0.05)；在新肝期，大量輸血患者TT、MA和α值與未大量輸血患者存在顯著差異(P<0.05，表4)。

表4 大量輸血與非大量輸血患者凝血功能指標(biāo)比較

3 討論

隨著技術(shù)水平的提高和肝源的逐漸解決，肝移植手術(shù)在臨床順利開展，但肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，多數(shù)患者術(shù)中需要輸血甚至大量輸血[8，9]。凝血功能指標(biāo)是目前臨床最常用的評估凝血功能的指標(biāo)，與術(shù)中失血量密切相關(guān)[10]。因而凝血功能指標(biāo)作為常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目在臨床應(yīng)用廣泛[11，12]。肝移植患者肝功能處于失代償期，肝臟合成凝血因子減少，表現(xiàn)為APTT和PT顯著延長。

無肝前期患者失血量多，導(dǎo)致Ⅰ型和Ⅱ型凝血因子缺乏，在血管夾閉后，機(jī)體完全喪失肝臟合成凝血物質(zhì)的作用，凝血功能開始發(fā)生顯著的變化[13，14]。K值指血栓形成固定彈性粘度的時(shí)間，與內(nèi)源性凝血因子和血小板水平呈顯著相關(guān)性。在無肝期，凝血因子合成顯著減少，而丟失仍在繼續(xù)[15]，使K值顯著增加。另外，R表示纖維蛋白開始形成時(shí)間，R延長提示凝血因子缺乏，與無肝期肝缺失一致[16]。α角即血凝塊形成點(diǎn)、描記圖曲線弧度切線與水平線的夾角，能反映Fib和血小板功能。本研究顯示輸血與未輸血患者α差異顯著，α異常降低提示血小板功能異常。Abuelkasem E et al[17]還認(rèn)為α低于22°需給予Fib和輸血干預(yù)，也說明肝移植術(shù)中α角監(jiān)測有助于指導(dǎo)臨床。

本研究分別觀察了凝血功能指標(biāo)和TEG各指標(biāo)對判斷不同時(shí)期輸血風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)APTT僅在無肝前期能指導(dǎo)輸血，而對于無肝期和新肝期其指導(dǎo)價(jià)值有限。TEG指標(biāo)與PT和TT聯(lián)合監(jiān)測有助于提高判斷新肝期輸血的必要性。在新肝早期，肝功能尚未恢復(fù)，凝血功能仍可能存在異常[18，19]。另外，研究還認(rèn)為肝移植術(shù)可能引起肝血管床損傷，導(dǎo)致血小板功能損傷，表現(xiàn)為α降低[20]。有研究還采用Logistic多因素分析法探討了肝移植術(shù)中大量輸血的影響因素，結(jié)果也顯示無肝期R值、α值及新肝期α值是影響肝移植術(shù)中大量輸血的獨(dú)立影響因素，提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測α值有助于判斷輸血的必要性，為臨床制定干預(yù)方案提供指導(dǎo)，避免不必要的大量輸血。

綜上所述，凝血功能指標(biāo)和TEG檢測有助于判斷凝血功能，尤其是動(dòng)態(tài)監(jiān)測α值有助于指導(dǎo)臨床，及時(shí)給予必要的輸血。