武盼盼，徐蒙萊，褚建華，鮑亞星

肝門部膽管癌屬膽道系統(tǒng)常見惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，近年來其發(fā)病率呈逐年增長趨勢(shì)，占全部膽道系統(tǒng)惡性腫瘤的60%～70%，而占全部肝外膽管癌的58%～75%。男性多發(fā)，與原發(fā)性硬化性膽管炎、膽道囊腫、寄生蟲感染、膽管結(jié)石、病毒感染、糖尿病等因素有關(guān)[1]。因肝門部膽管癌惡性程度高，對(duì)放療、化療均缺乏敏感性，預(yù)后較差，故臨床上多采取外科手術(shù)治療。但有報(bào)道顯示，肝門部膽管癌外科手術(shù)切除率較低，僅達(dá)30%～50%，手術(shù)切除后生存率僅為20%～40%[2]?？紤]到肝門部膽管癌解剖位置特殊，呈彌漫浸潤性生長，易侵犯鄰近肝動(dòng)脈、門靜脈、膽管，故術(shù)前早期診斷和評(píng)估腫瘤的可切除性尤為重要。既往報(bào)道認(rèn)為，多依賴有創(chuàng)造影檢查以確定肝門膽管癌的診斷和分型，如內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影等，雖能取得一定的效果，但可能會(huì)引起感染、膽瘺、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，患者耐受性差，且檢查成功與否受限于患者自身狀況和腫瘤梗阻程度等[3]。近年來，醫(yī)學(xué)可視化技術(shù)尤其是高分辨CT三維重建技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床。多項(xiàng)報(bào)道證實(shí)，與傳統(tǒng)二維CT檢查比，三維重建技術(shù)能準(zhǔn)確地判斷腫瘤大小及其與周圍脈管系統(tǒng)的解剖學(xué)關(guān)系，在肝門部膽管癌診治中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4，5]。本研究應(yīng)用CT三維重建技術(shù)術(shù)前判斷肝門部膽管癌手術(shù)的可切除性，旨在為臨床治療提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2019年5月我院收治的肝門部膽管癌患者89例，男53例，女36例；年齡為18～75歲，平均年齡為(57.8±10.2)歲。診斷參考《肝門部膽管癌診斷和治療指南(2013年版)》[6]，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、腹痛、皮膚瘙癢等癥狀，均行手術(shù)治療且經(jīng)過組織病理學(xué)檢查診斷。術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病、腎功能不全或精神疾患；(2)合并膽囊癌、胰頭癌等其他腫瘤；(3)術(shù)前明確伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前肝功能差，無法耐受手術(shù)切除；(5)術(shù)前判斷術(shù)后肝臟剩余體積小于30%；(6)妊娠或哺乳期婦女?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 使用DISCOVERY HD CT750 64排寶石CT診斷儀進(jìn)行檢查。檢查前，禁食水4～6 h，掃描前15～30 min飲清水800～1000 mL，促使胃十二指腸充盈。先進(jìn)行上腹部CT平掃，自隔頂至第三腰椎水平，探查肝臟和膽道狀況。掃描層厚5 mm，層距5 mm。常規(guī)平掃后行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，以非離子型造影劑歐乃派克(碘海醇，上海通用電氣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000599)為增強(qiáng)掃描劑，使用高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈注射，總量為80～100ml，濃度為300 mg/ml，流速為3 ml/s，分別于注入后30 s、70 s和3～6 min行動(dòng)脈期、靜脈期和延遲期掃描。設(shè)置掃描參數(shù)，電流280mAs，電壓120 kv，層厚6 mm，球管轉(zhuǎn)速為0.5 s/r，螺距1.375。完成掃描后，以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)格式存儲(chǔ)。采集各期醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和通信數(shù)據(jù)，導(dǎo)入重建軟件(深圳市旭東數(shù)字醫(yī)學(xué)影像技術(shù)有限公司)行三維重建。重建后，獲取三維重建圖像，以不同顏色區(qū)分重建后的動(dòng)脈、門靜脈、肝靜脈、膽管、肝臟和占位(腫瘤)。綜合三維重建結(jié)果，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的膽胰外科主任醫(yī)師采用雙盲法閱片分析。參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，從占位病變與門靜脈、動(dòng)脈、淋巴結(jié)等的位置關(guān)系，行Bismuth-Corlette分型，予以腫瘤可切除性評(píng)估。肝門部膽管癌不可切除的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)兩側(cè)肝內(nèi)膽管受累，且超出膽管切離極限點(diǎn)；(2)門靜脈主干被廣泛浸潤；(3)腫瘤超出一側(cè)膽管切離極限點(diǎn)，且對(duì)側(cè)肝動(dòng)脈或門靜脈廣泛浸潤，或?qū)?cè)肝葉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象；(4)一側(cè)肝葉萎縮，且對(duì)側(cè)肝動(dòng)脈或門靜脈廣泛浸潤或包裹；(5)剩余肝臟體積<標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積的30%；(6)超出肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。符合上述任一項(xiàng)，被評(píng)定為不可切除。反之，則判斷為可切除。

2 結(jié)果

2.1 依據(jù)CT三維重建技術(shù)確定的Bismuth-Corlette分型情況 經(jīng)組織病理學(xué)檢查，89例肝門部膽管癌患者Bismuth-Corlette分型為Ⅰ型13例，Ⅱ型13例，Ⅲa型11例，Ⅲb型28例，Ⅳ型24例；CT三維重建技術(shù)分型結(jié)果與組織病理學(xué)檢查對(duì)比，其分型準(zhǔn)確率為93.3%(表1、圖1)。

表1 CT三維重建技術(shù)與組織病理學(xué)Bismuth-Corlette分型結(jié)果分析

圖1 膽管癌患者腹部CT表現(xiàn)和CT三維重建圖像

2.2 CT三維重建技術(shù)評(píng)估腫瘤周圍血管受累和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 經(jīng)組織病理學(xué)驗(yàn)證，CT三維重建技術(shù)評(píng)估肝動(dòng)脈和門靜脈受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Kappa值分別為0.7、0.7和0.3，靈敏度分別為87.5%、87.5%和62.5%，特異度分別為89.2%、86.0%和75.3%，準(zhǔn)確率分別為88.8%、86.5%和73.0%，陽性預(yù)測(cè)值分別為75.0%、77.8%和35.7%，陰性預(yù)測(cè)值分別為95.1%、92.5%和90.2%(表2)。

表2 CT三維重建與組織病理學(xué)檢查評(píng)估腫瘤侵犯結(jié)果分析

2.3 CT三維重建技術(shù)評(píng)價(jià)腫瘤可切除性情況 經(jīng)實(shí)際手術(shù)驗(yàn)證，CT三維重建技術(shù)評(píng)估肝門部膽管癌可切除性的Kappa值為0.7，靈敏度為98.2%，特異度為65.6%，準(zhǔn)確率為86.5%，陽性預(yù)測(cè)值為83.6%，陰性預(yù)測(cè)值為95.5%(表3)。

表3 CT三維重建技術(shù)評(píng)價(jià)腫瘤可切除性情況

3 討論

既往報(bào)道認(rèn)為，超聲可能受患者空腔臟器、體型和臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的影響，對(duì)淋巴結(jié)和腹膜轉(zhuǎn)移缺乏敏感性[9]。早期單排螺旋CT在肝門部膽管癌診斷及術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值較低[10]。近年來，64排CT及三維重建技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于臨床，可彌補(bǔ)超聲檢查的不足，清晰顯示腫瘤部位、大小、腫瘤與周圍血管和重要臟器的關(guān)系、肝臟有無萎縮、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，在腫瘤定性定位、術(shù)前可切除性評(píng)估中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[11]。

本研究結(jié)果顯示，CT三維重建技術(shù)評(píng)價(jià)腫瘤病灶的Bismuth-Corlette分型診斷準(zhǔn)確率為93.3%，提示該技術(shù)具有重要的應(yīng)用價(jià)值，與既往報(bào)道[12]相符。目前，國際上通常采用Bismuth-Corlette分型來劃分肝門部膽管癌的病灶部位。當(dāng)Bismuth-Corlette分型為Ⅳ型時(shí)，意味著左右側(cè)肝臟均受累，范圍較廣，理論上判斷為不可切除型，但需結(jié)合實(shí)際情況判斷是否行擴(kuò)大的根治術(shù)。一般認(rèn)為，Bismuth-Corlette Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型均為可手術(shù)切除型。我們認(rèn)為，Bismuth-Corlette分型是決定肝門部膽管癌是否可行手術(shù)切除的條件之一，而CT三維重建技術(shù)能作出較為準(zhǔn)確的判斷，可作為術(shù)前可切除性判斷的重要依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，CT三維重建技術(shù)評(píng)估肝動(dòng)脈和門靜脈受累的準(zhǔn)確率較高。有報(bào)道CT三維重建技術(shù)判斷肝動(dòng)脈侵犯的靈敏度達(dá)83%，特異度達(dá)93%[13]，而其判斷門靜脈侵犯的靈敏度達(dá)89%，特異度達(dá)92%，說明CT三維重建技術(shù)在判斷肝門部膽管癌患者肝動(dòng)脈和門靜脈受累方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，CT三維重建技術(shù)評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為62.5%、75.3%和73.0%，也提示CT三維重建技術(shù)在評(píng)估肝門部膽管癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床價(jià)值[14]。報(bào)道認(rèn)為，肝門部膽管癌呈浸潤性生長，且向鄰近組織擴(kuò)散，探查腫瘤累及的范圍和與周圍血管的關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對(duì)腫瘤可切除性評(píng)價(jià)具有重要的指導(dǎo)意義[15，16]。我們認(rèn)為，CT三維重建技術(shù)可立體、直觀地顯示腫瘤的毗鄰關(guān)系和浸潤程度，對(duì)評(píng)價(jià)膽管受侵犯和血管受侵犯的解剖學(xué)關(guān)系，清晰顯示肝內(nèi)外膽管和血管受累程度有幫助。高分辨CT三維重建后可探查淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)判斷肝門部膽管癌分型，決定可能的手術(shù)方式都大有裨益。

本研究結(jié)果顯示，CT三維重建技術(shù)評(píng)估肝門部膽管癌可切除性的準(zhǔn)確性也較高，提示臨床應(yīng)用CT三維重建技術(shù)在術(shù)前評(píng)估肝門部膽管癌的可切除具有較好的實(shí)用價(jià)值[17]。既往報(bào)道發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)CT檢查評(píng)估肝門部膽管癌可切除性的準(zhǔn)確度僅為44%～80%[18]。有人對(duì)22例肝門部膽管癌患者進(jìn)行系統(tǒng)研究，發(fā)現(xiàn)多排螺旋CT及三維重建圖像對(duì)肝門部膽管癌可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率達(dá)86.4%[19,20]，與本研究結(jié)論吻合。我們認(rèn)為，術(shù)前CT三維重建應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)明顯，表現(xiàn)在以下方面：(1)術(shù)前可在任意角度、直觀地分析腫塊與周圍重要血管和組織的關(guān)系，尤其是能準(zhǔn)確地顯示肝門部膽管癌血管侵犯情況，在腫瘤分型診斷中具有重要的價(jià)值；(2)術(shù)前可精確測(cè)量肝臟和腫瘤體積，進(jìn)行預(yù)手術(shù)和手術(shù)預(yù)切線的設(shè)計(jì)，能有效規(guī)避術(shù)中因考慮殘余肝體積過少而導(dǎo)致無法行根治性手術(shù)的困擾；(3)術(shù)前在三維重建平臺(tái)可任意觀察肝門部膽管癌的毗鄰關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，精準(zhǔn)地評(píng)估腫瘤浸潤范圍，判斷腫瘤是否可切除，避免盲目的剖腹探查。但CT三維重建技術(shù)也存在一定的局限性，如三維重建軟件平臺(tái)要求較高，對(duì)操作者的技術(shù)要求也較高等，臨床需克服這些困難。